Articles

Lékaři zkoumají možnosti léčby pacienta s blefaritidou

25. září 2008
7 min čtení

Uložit

U pacienta se vyskytly komplikace při použití punkčních zátek a perorálního doxycyklinu.

Problém:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM
Dostávat e-mail, když se objeví nové články na
Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM
Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu budete dostávat e-mailové zprávy.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected]
Zpět na Healio

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Jedná se o případ, se kterým se ve své ordinaci můžete setkávat každý den. Sedmapadesátiletý muž má v anamnéze zarudnutí a podráždění očí a stěžuje si na ranní pálení. To je příznak, který slýcháme často. Pacienti si stěžují na pálení v noci nebo na pálení během dne. Je v tomto příznaku nějaký rozdíl? Vypovídá tento příznak něco o možném mechanismu tohoto problému?

Zdraví očí

Christopher J. Rapuano, MD: Obecně platí, že když slyším o pálení ráno, napadne mě blefaritida. Když slyším o suchosti, pálení a podráždění v noci, myslím na suché oko. Není to černobílé, ale obecně si myslím, že to docela dobře platí.

Dr. Donnenfeld: S tím souhlasím. Neplatí to pro každého jednotlivého pacienta. Existují i jiné věci, jako je syndrom roztřepených víček, expoziční keratitida a imbrikace víček, mimo jiné nemoci, které způsobují pálení po ránu. Ale obecně, když slyšíte pálení po ránu, myslete na dysfunkci meibomských žláz. Když slyšíte pálení v noci, myslete na konvenční suché oko.

U tohoto pacienta však bylo původně diagnostikováno suché oko a byly mu nasazeny punkční zátky, které byly umístěny do tří punkcí. V současné době je na přechodně konzervovaných slzách. Pacient nyní přichází do vaší ordinace a jeho okraje víček vypadají takto (obrázek 1).

Dr. Rapuano: Mám dotaz ohledně zátek. Cítil se se zátkami lépe, nebo hůře? To vám může poskytnout další vodítko.

Dr. Donnenfeld: Jak by se podle vás cítil pacient, který má taková víčka, se zátkami v očích?

Dr. Rapuano: Myslím, že by se cítili hůře. Přišli by a stěžovali by si: “Zhoršil jste mi to, doktore.” To by se jim asi nelíbilo.

Dr. Donnenfeld: Proč by se měli cítit hůř, kdybyste jim nasadil zátky? Jsem velkým zastáncem špuntů a myslím, že spousta z nás špunty používá. Problém se špunty je, že se mnohokrát používají nevhodně. Používají se příliš brzy nebo se používají u pacientů s takovýmto onemocněním. Proč by se tento pacient měl cítit hůře a co uděláte, když to vidíte?

Obrázek 1: Prozánětlivé cytokiny mají zvýšený kontakt s rohovkou u očí z punkčních zátek
Prozánětlivé cytokiny mají zvýšený kontakt s rohovkou u očí z punkčních zátek.
Obrázek 2: Materiál podobný mýdlu na dolním víčku
Materiál podobný mýdlu na dolním víčku

Obrázky: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Protože jste nyní zachytili, jak říkám pacientům, “ošklivé slzy” na horní části oka. Všechny tyto prozánětlivé cytokiny mají nyní díky přítomnosti zátek prodlouženou dobu kontaktu s rohovkou; ve středně závažném případě, jako je tento, potřebujete hygienu víček a lokální a perorální antibiotika před zavedením zátek pro souběžné onemocnění suchého oka, pokud je to skutečně sekundární diagnóza.

Tomuto pacientovi bych nasadil horké obklady, perorální doxycyklin 100 mg dvakrát denně po dobu 7 až 10 dnů, poté 20 mg denně po dobu 3 až 4 měsíců a azitromycin 0,1 % kapky (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) do obou očí dvakrát denně po dobu 2 dnů, poté každý den po dobu 28 dnů. Pacienta je třeba upozornit, aby kapky azithromycinu vetřel čistým prstem do báze řas. Tento druh pacientů může potřebovat občasné opakování léčby azitromycinem, pokud dojde ke vzplanutí.

Vraťme se na chvíli k možnosti mírného až středně závažného suchého oka jako doprovodné diagnózy: Pacientovi bych nasadil cyklosporinovou emulzi (Restasis, Allergan) jednu kapku do obou očí dvakrát denně a jemně konzervované nebo nekonzervované slzy čtyřikrát až osmkrát denně, dokud účinek cyklosporinu – zvýšená tvorba většího množství a kvalitnějších slz – neumožní pacientovi snížit frekvenci umělých slz. Cyklosporinová emulze má příznivý účinek i na blefaritidu, i když se nepovažuje za léčbu první volby u této diagnózy.

Dr. Donnenfeld: Takže pacient má v oku žumpu, vy jste ji zachytili pomocí zátek a pacient se cítí toxický. Oči se mění z podrážděných na jasně červené a je s tím spojena obrovská bolest a světloplachost.

Podívejte se pozorně na okraj víčka; myslím, že to je důležitý nález (obrázek 2). Jsem velkým zastáncem patognomonických nálezů. Pokud se na někoho podívám a vidím tento nález na okraji víčka, tento materiál podobný mýdlu na dolním víčku, říká mi to něco důležitého. Co je to mýdlový materiál na víčku? Jsou to exoskelety Demodex? Je to mýdlo? Nebo jsou to nasycené tuky?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Měl jsem to štěstí, že jsem byl jedním z vašich rezidentů, a vy jste nás vždy učil, že kdykoli vidíte mýdlový slzný film, jedná se vlastně o zmýdelnění volných mastných kyselin, takže je to skutečné mýdlo. Lipázová aktivita pochází ze stafylokokových bakterií, které rozkládají sekret meibomských žláz, takže vám na okraji víčka zůstává mýdlo.

Dr. Donnenfeld: Když vidíte tento materiál na víčkách, vidíte mýdlo. Normální meibomské žlázy jsou rozkládány lipázou na mýdla a mastné kyseliny. To je důvod, proč oči pacientů tolik pálí a štípou. Mají v očích mýdlo, a když to vidíte, nemusíte jít dál, abyste věděli, že tento pacient musí být agresivně léčen pro dysfunkci meibomských žláz.

U tohoto pacienta byla diagnostikována růžovka a měl gastrointestinální potíže při užívání perorálního doxycyklinu, což není neobvyklé. Tetracyklin má mnohem větší potíže. Doxycyklin má středně těžké potíže. Minocyklin má o něco menší potíže.

Jakou dávku doxycyklinu doporučujete při perorálním podávání pro zvládnutí těchto pacientů?

Michael B. Raizman, MD: Pokud mají pacienti těžkou blefaritidu, mám rád maximální dávku 100 mg dvakrát denně s jídlem, ale mnoho pacientů ji nesnese, jak jste upozornil. Některým pacientům velmi dobře vyhovují nízké dávky, takže někteří z mých pacientů mohou užívat například 20 mg. Nebo 100 mg dvakrát či třikrát týdně je pro některé pacienty dostačující, zejména z dlouhodobého hlediska. Nevzdávejte se tedy, když vám pacient řekne: “Zkoušel jsem ten doxycyklin, který jste mi předepsal, a nemohl jsem ho snášet”. Zkuste pracovat na jiném dávkovacím schématu a nižších dávkách.

Dr. Donnenfeld: V literatuře se objevily určité problémy ohledně udržování pacientů na dlouhodobé léčbě antibiotiky ze skupiny tetracyklinů. Vyšla rozsáhlá studie, která naznačuje, že mohou existovat určité problémy, zejména u žen. Má někdo nějaké připomínky k dlouhodobému užívání doxycyklinu u žen a k možným problémům?

Dr. McDonald: Tato studie odhalila zjevnou souvislost mezi perorálním užíváním antibiotik a rakovinou prsu u žen; výsledky zpočátku všechny vyděsily. Pacientkám musíte předem říci, že jedinou výjimkou byla skupina žen užívajících makrolidová a tetracyklinová antibiotika kvůli kožním a dermatologickým/venkovním onemocněním – tam se žádná souvislost neprokázala. Musíte je na to tedy předem upozornit, protože vaši pacienti si studii najdou a druhý den vám kvůli tomu zavolají.

Dr. Donnenfeld: Tato studie vyšla v časopise Journal of the American Medical Association a poukazovala na to, že dlouhodobá antibiotika zvyšují u žen riziko rakoviny prsu asi o 30 % nebo tak nějak, a nechali to nejednoznačné. Nejsou si jisti, zda toto dlouhodobé užívání při kožních onemocněních představuje problém, nebo ne. Ale vzhledem k této studii a k tomu, že máme k dispozici některé nové modality, posunul jsem doxycyklin na nižší příčky a není mou terapií první volby, jako tomu bylo dříve. Horké obklady se určitě staly důležitými.

Takže tento pacient, který má dysfunkci meibomských žláz, užívá horké obklady, což je terapie první volby. Nyní si představíme některé možnosti léčby. Jak byste zvládli tohoto pacienta s intolerancí doxycyklinu, který přišel do vaší ordinace, jinak než pomocí horkých obkladů?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Nechám je jít přímo s nějakým lokálním antibiotikem, někdy mastí před spaním, abych se ujistil, že v tomto ohledu dostávají antibiotikum. Zkoušel jsem minocyklin, což je samozřejmě jiný tetracyklin. Neměl by tolik dráždit žaludek, ale zdá se, že těch několik pacientů, kterým jsem minocyklin v poslední době nasadil, s ním mělo větší problémy než s doxycyklinem. Pokud však mají s doxycyklinem jiné problémy než alergii na něj, myslím, že cokoli podobného minocyklinu by bylo v pořádku. Stejně tak může být prospěšný i obyčejný tetracyklin, ale používám nižší protizánětlivé dávky a ne plné dávky antibiotik. Používám 20 mg doxycyklinu dvakrát denně, takže myslím, že perorální antibiotika, trochu masti na povrch oka jen před spaním, protože jinak budou rozmazané, a teplé obklady a peelingy víček.

Dr. Donnenfeld: Jakou mast byste na to doporučil?

Dr. Slonim: Obvykle erytromycin, někdy bacitracin, i když jsem zjistil, že jdu ve spurtech s jedním nebo druhým. Zjistil jsem také, že použití kombinovaného antibiotika se steroidem bude u těchto pacientů někdy účinné, protože steroid často udělá pro jejich víčka více než lokální antibiotikum.

Dr. Donnenfeld: Souhlasím. Steroidy jsou někdy důležité.

Existuje tolik různých možností. Kde začít a jak postupovat v terapii?

Dr. Raizman: Myslím, že téměř každý pacient by měl používat horké obklady. To je snadné a bezpečné. Pokud vidíte hroznou obstrukci meibomských žláz, tito pacienti potřebují doxycyklin, minocyklin nebo tetracyklin.

Většina pacientů je mnohem mírnější. Když s nimi začnete mluvit o antibiotikách, hned mají obavy z chronické antibiotické léčby, a to oprávněně. A nyní máme dobré údaje, které podporují používání olejů užívaných perorálně, které jsou docela užitečné pro mírné až středně závažné případy onemocnění meibomských žláz. Takže nechám pacienty užívat lněný nebo rybí olej, asi 2 000 mg denně. Nemyslím si, že je rozhodující zaměřit se na jeden konkrétní typ oleje. Myslím, že pacientům prospívá užívání kteréhokoli z těchto produktů, ale byla by to pro mě druhá linie léčby.

Rád bych se vyhnul steroidům. Jedná se o chronické onemocnění. Ano, můžete je dočasně vysadit. Nikdo z nás nechce, aby naši pacienti užívali steroidy na blefaritidu měsíce nebo roky, takže je použiji při občasném vzplanutí, ale rád se od toho držím dál.

Podle mého názoru Restasis nijak zvlášť nepomáhá. Občas některým pacientům prospěje, ale na mém seznamu léčby je rozhodně nízko, stejně jako lokální antibiotika na okraje víček. Ani ta nepovažuji za tak účinná. Takže při použití této kombinace strategií, víceméně v tomto pořadí, dosahuji u většiny svých pacientů dobrých výsledků.

Další informace:

  • Petera A. D’Arienza, MD, FACS, najdete na adrese Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, je k zastižení na adrese OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, je k zastižení na adrese OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, je k zastižení na adrese New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, je k zastižení na adrese Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, je k zastižení na adrese Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Ref:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer. JAMA. 2004;291:827-835.

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM
Dostávat e-mail při zveřejnění nových článků na
Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail při zveřejnění nových článků na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM
Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu budete dostávat e-mailové zprávy.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected]
Zpět na Healio