Articles

Tabulka obsahu

Datum: 22.7.2013

Podle: Plazi & Obojživelníci, želvy & Želvy, pohotovostní medicína

Poznání želvího ucha

Želví ucho je jednoduchá struktura, která se nachází kaudoventrálně od oka a je kryta velkou šupinou zvanou tympanická šupina (McArthur 2004, Murray 2006). Stejně jako u mnoha plazů chybí vnější ucho u chelonií. Střední ucho se skládá z velké bubínkové dutiny, která je z boku ohraničena bubínkovou membránou, jež je v přímém kontaktu s kůží (obr. 1). Střední oblast kůže nad bubínkem je poměrně tenká, proto je třeba dbát na to, aby při znehybnění nedošlo k poškození této oblasti (McArthur 2004). Plazi mají pouze jednu kostičku, columellu, dlouhou štíhlou kost, která prochází bubínkovou dutinou a mediálně nasedá na oválné okénko hlemýždě. Úzká Eustachova trubice spojuje střední ucho s orofarynxem (Murray 2006)

Bubínková membrána

Obrázek 1: Střední ucho. Bubínková membrána se nachází v jedné rovině s kůží pod bubínkovou šupinou (šipka) kaudoventrálně od oka. Obrázek Sid Mosdell. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Co je to ušní absces?

Ušní absces je kaseózní zátka, která se může pomalu vyvíjet ve středouší (de la Navarre 2000, Holladay 2001, Brown 2004, Murray 2006). Protože plazím heterofilům chybí proteázy schopné zkapalnění, zánětlivé zbytky se jeví jako pevná, sýrovitá hmota (obr. 2).

Aurální absces je dobře zapouzdřená kaseózní zátka (šipka), která vyplňuje bubínkovou dutinu

Obrázek 2. Ušní absces je dobře zapouzdřená kaseózní zátka (šipka), která vyplňuje bubínkovou dutinu. Tato želva ozdobná (Terrapene ornata ornata) skutečně trpěla oboustranným abscesem. Obrázek poskytl Mike Comella z organizace Wichita Falls Reptile Rescue.

Ušní absces se skládá z nekrotického centra s vnější vrstvou obsahující proměnlivé množství keratinu a také výrazný, difuzní zánětlivý buněčný infiltrát. Mezi často pozorované buňky patří heterofily, lymfocyty a plazmatické buňky (Brown 2004). Histologicky bubínkový epitel vykazuje dlaždicovou metaplazii, hyperplazii a keratinizaci (Holladay 2001, Brown 2004). Cévy ve výstelce bubínkové dutiny jsou středně až výrazně hyperemické (Brown 2004).

Co způsobuje ušní abscesy?

Příčina ušních abscesů není zcela objasněna, ale postižené želvy mají tendenci mít nižší sérové a jaterní hladiny vitaminu A (Holladay 2001). Předpokládá se, že hypovitaminóza A je predisponujícím faktorem, protože retinoidy jsou nezbytné pro normální udržení zdravého epitelu (Brown 2004). Nedostatek vitaminu A vede ke skvamózní metaplazii a hyperkeratinizaci epitelu vylučujícího mucin, včetně bubínkového epitelu. Když se ve středním uchu a Eustachově trubici vyvine dlaždicová metaplazie, může dojít k nahromadění odlupujícího se epitelu a vytvoření kaseózní zátky (Brown 2004). Sekundární infekce je obvykle spojena s přemnožením oportunních bakterií, které pocházejí z orofaryngu a vystupují do Eustachovy trubice (Kirchgessner 2009, Stahl 2013).

U želv v zajetí je nedostatek vitaminu A běžně spojen se špatným chovem, konkrétně s nedostatkem vitaminu A v potravě (Brown 2004, Murray 2006, Joyner 2006). Suboptimální teplota a/nebo požití kontaminované vody může také podpořit rozvoj sekundární bakteriální infekce (Murray 2006).

Příčina ušního abscesu není u želv ve volném výběhu známa, nicméně se předpokládá, že zde hrají roli syntetické chemické kontaminanty prostředí (Joyner 2006). Zvýšená expozice organochlorovým sloučeninám může změnit homeostázu vitaminu A u ptáků a savců (Poon 1995, Holladay 2001, Sleeman 2008). Plazi mohou vykazovat podobnou citlivost na tyto sloučeniny, které se mohou v těle plazů hromadit v množstvích, která jsou stejná nebo vyšší než množství uváděná u jiných druhů (Sleeman 2008). Vysoké hladiny organochlorových látek byly spojeny se skvamózní metaplazií a ušní abscesací u volně žijících želv skákavých (Terrapene carolina) (Holladay 2001), ale není jasné, zda existuje příčinná souvislost (Kroenlein 2008, Sleeman 2008).

Další potenciální, ale vzácnou příčinou hypovitaminózy A by byl jakýkoli stav, který způsobuje maldigesci a malabsorpci, protože by to narušilo gastrointestinální absorpci vitaminu A (Brown 2004).

Diferenciální diagnózy

Klinická diagnóza ušního abscesu je obvykle jednoznačná, nicméně příčinou může být i otok mediálně od bubínku (Kirchgessner 2009, Joyner 2006, Stahl 2013):

  • Hematom
  • Mycobakterióza
  • Podkožní parazité (prvoci, cestodi, nematody)
  • Masová cysta

Signalizace

Ušní abscesy jsou častým zdravotním problémem jak u volně žijících želv, tak u želv v zajetí (Brown 2002, Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006, Sleeman 2008, Stahl 2013) a vodních či semiakvatických želv, zejména karety rudokrké (Trachemys scripta elegans) (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Ve dvou samostatných průzkumech volně žijících želv východních přijatých do rehabilitačních center pro volně žijící živočichy byl ušní absces druhou nejčastější diagnostickou kategorií po úrazu (Brown 2002, Brown 2003, Schrader 2010).

Ačkoli je onemocnění možné u všech věkových kategorií, klinické problémy jsou nejčastěji pozorovány u dospělých jedinců. Žloutkový váček, který se zcela resorbuje až zhruba v 6 měsících věku, totiž obecně poskytuje mladým želvám dostatečné množství vitaminu A (Kirchgessner 2009).

Historie

Hlavní prezentující stížností želvy s ušním abscesem je často otok na hlavě. Majitelé želv v zajetí mohou v anamnéze uvádět také anorexii (Stahl 2013).

Pokládejte specifické, ale ne navádějící otázky týkající se chovu želvy v zájmovém chovu (Murray 2006, Kirchgessner 2009):

  • Jaké zdroje vitaminu A nebo beta-karotenů jsou v potravě?
  • Jaký je zdroj vody
  • Jaká je frekvence výměny vody a dezinfekce misky s vodou

Nález při fyzikálním vyšetření

  • Pod bubínkem se nachází polotuhá až pevná hmota (Murray 2006).
  • Otok se může jevit mírně žlutý díky kaseóznímu materiálu uvnitř bubínku (Murray 2006).
  • Otok může být jednostranný nebo oboustranný a může se dramaticky lišit ve velikosti (Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006).
  • Někdy je pozorován záklon hlavy (Stahl 2013), pravděpodobně z důvodu bolesti.
  • Při palpaci otoku buďte opatrní, protože tlak může vyjadřovat úlomky přes Eustachovu trubici do orofaryngu (Murray 2006, Kirchgessner 2009).
  • Mohou být pozorovány i průvodní nálezy způsobené hypovitaminózou A, které však nesouvisí s ušním abscesem.

Potenciální příznaky hypovitaminózy A, které lze pozorovat u chelonií kromě ušní abscesace (Kirchgessner 2009)

  • Blefaredém, blefarospasmus
  • Konjunktivitida
  • Slepota (důkaz)
  • Rhinitida
  • Onemocnění dolních cest dýchacích (projevující se výtokem z nosu, deprese, dušnost)
  • Normálně silná nebo tenká kůže, odlupování kůže nebo tvorba puchýřů

Klíčové body urgentní péče

Mnoho želv, u kterých se objeví ušní absces, je oslabených a prospěje jim odklad chirurgického zákroku (de la Navarre 2000, Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013):

  • Pacienta zahřejte na horní hranici jeho preferovaného teplotního optima.
  • Korigujte nerovnováhu tekutin a elektrolytů.
  • Poskytujte nutriční podporu.
  • U pacientů s prokázaným systémovým onemocněním na základě fyzikálního vyšetření a hematologického nálezu zahajte podávání systémových širokospektrých antibiotik (Murray 2006).
  • Poskytujte analgezii, například butorfanol (0,4-1,0 mg/kg SC, IM) (Schumacher 1996). Před nasazením protizánětlivé léčby, jako je meloxikam (0,5 mg/kg PO, IM), se ujistěte, že je pacient dobře hydratován (Rojos-Solís 2009).
  • Ve vybraných případech lze za vhodnou považovat také jednorázovou injekci vitaminu A (viz níže).

Podpůrná péče může snížit lokální zánětlivou reakci, což zase může snížit intraoperační krvácení. Operaci (viz níže) naplánujte, až se zlepší mentální stav, postoj a stav hydratace želvy (de la Navarre 2000).

Diagnostika

Klinická diagnóza je založena na pozorování otoku mediálně od bubínku a potvrzena chirurgickým odhalením kaseózního materiálu uvnitř ucha (Brown 2003, Joyner 2006, Kirchgessner 2009). Někdy jsou indikována další vyšetření ke stanovení nejlepšího léčebného plánu i prognózy (Murray 2006):

    • Aerobní/anaerobní kultivace a vyšetření citlivosti

Kultivace je cenným diagnostickým nástrojem, protože neexistuje jediný bakteriální původce, který by byl zodpovědný za ušní absces u želv. Nejčastěji se na něm podílejí aerobní gramnegativní bakterie, avšak tyto organismy mají tendenci mít nepředvídatelnou citlivost na antibiotika. U ušních abscesů byly zaznamenány také grampozitivní bakterie a anaeroby (Brown 2004, Joyner 2006).

Bakteriální agens uváděná u aurálních abscesů želv (Joyner 2006, Murray 2006, Stahl 2013)

      • Aeromonas
      • Citrobacter
      • Escherichia
      • Klebsiella
      • Morganella*
      • Proteus
      • Providencia
      • Pseudomonas
      • Salmonella
      • Korynebakterie
      • Staphylococcus epidermidis
      • Streptococcus spp.
      • Bacteroides
      • Clostridium
      • Fusobacterium

*Ve studii hodnotící volně žijící želvy východní (Terrapene carolina) s ušními abscesy byla z bubínkové dutiny více želv izolována pouze Morganella morganii (Joyner 2006).

Ačkoli Mycoplasma agassizii je spojována s onemocněním dýchacích cest u chelonií, nebyla zjištěna žádná korelace mezi přítomností Mycoplasma sp. u volně žijících východních želv bedrních a ušními abscesy (Feldman 2004, Joyner 2006).

Aspirace jehlou je obvykle nediagnostická, proto by měly být kultivační vzorky odebrány intraoperačně (Murray 2006, Stahl 2013).

    • Citologie

Výsledky kultivace jsou někdy negativní, proto se cytologie používá k získání určité představy o příslušných bakteriích a k vyšetření pacienta na neobvyklá etiologická agens, jako je Mycobacterium spp. Stejně jako kultivační vzorky by se cytologické vzorky měly odebírat chirurgicky, nikoliv aspirací tenkou jehlou (Murray 2006, Stahl 2013). K možným barvicím technikám, které je třeba provést, patří barvení podle Romanowského (např. Diff-Quick) a acidofastické barvení, přímé nátěry a/nebo otiskový nátěr (Stahl 2013).

    • Krevní obraz

Kompletní krevní obraz lze někdy použít k nalezení důkazů systémového onemocnění, jako je leukocytóza, monocytóza, azurofilie a/nebo toxický posun (Murray 2006, Stahl 2013). Při interpretaci laboratorních výsledků buďte opatrní, protože hematologické hodnoty u plazů mohou být ovlivněny řadou faktorů včetně věku, pohlaví, prostředí, ročního období a stavu výživy (Campbell 2006, Schrader 2010).

Deficit vitaminu A může vést k jaterní lipidóze a biochemický panel může někdy odhalit související orgánové postižení (Campbell 2006, Kirchgessner 2009).

    • Zobrazení

Kostní infekce může nepříznivě ovlivnit prognózu. Pomocí přehledových rentgenových snímků hledejte známky osteomyelitidy postihující kosti sousedící se středním uchem, jako je čtyřhranná kost. Zobrazení se také příležitostně používá k odlišení zánětu od neoplazie (McKlveen 2000, McArthur 2004, Stahl 2013).

    • Histopatologie

Pokud je diagnóza ušního abscesu sporná, předložte bioptický vzorek k histologickému vyšetření.

Léčba

    • Výchova klienta

Pokud je želva v zájmovém chovu hospitalizována, měli by majitelé přijmout opatření ke zlepšení případných nedostatků v chovu včetně teplotního gradientu, hygienických postupů ve vodě a výživy. Měla by být nabídnuta potrava bohatá na beta-karotenoidy, jako je oranžová a žlutá zelenina nebo tmavá listová zelenina (Murray 2006, Stahl 2013). Někteří lékaři doporučují podávat vodním želvám jednou týdně malé množství kuřecích jater (Kirchgessner 2009), existuje však riziko expozice bakteriím rodu Salmonella, které jsou pro želvy potenciálně patogenní (van Duijkeren 2002).

    • Chirurgická léčba

Léčba ušního abscesu vyžaduje chirurgické odstranění celé, dobře zapouzdřené masy v celkové nebo lokální anestezii (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Někteří lékaři dávají přednost propofolu (10 mg/kg pomalý bolus intravenózně), protože zákrok je relativně krátký (de Navarre 2000, Murray 2006). Další oblíbenou kombinací je medetomidin-ketamin. Režim doporučovaný u červenouchých klouzků je medetomidin (0,2 mg/kg IM) s ketaminem (10 mg/kg IM), obráceně s atipamizolem (1,0 mg/kg IM) (Greer 2001).

Pokud je to možné, želvu intubujte, abyste minimalizovali riziko aspirace (Kirchgessner 2009). Pokud z nějakého důvodu není intubace možná, často kontrolujte orofaryngeální dutinu na přítomnost kazuistických zbytků (Murray 2006). Proveďte sterilní chirurgickou preparaci oblasti, zejména pokud bude odebírán vzorek kultury (de la Navarre 2000, Murray 2006). Dbejte na ochranu očí během přípravy chirurgického místa (McArthur 2004).

Byly popsány různé chirurgické přístupy, nicméně oblíbená technika zahrnuje vytvoření horizontálního řezu v celé tloušťce přes tympanon od 9. hodiny do 3. hodiny. Rozšiřte řez podél ventrálního okraje ucha, abyste vytvořili otvor ve tvaru písmene C. Opatrně odstraňte zbytky pomocí malých ušních smyček, kyret nebo kleští, přičemž se vyhněte kolumelle (de la Navarre 2000, Murray 2006). Úplně odstraňte veškerý kaseózní materiál, nejlépe v jednom velkém kuse, i když ne všechny abscesy jsou zapouzdřené (obr. 3) (de la Navarre 2000, McArthur 2004). Krvácení je obvykle omezené a snadno se kontroluje tlakem nebo lehkým kauterem (McArthur 2004).Pokud tak učiníte, pečlivě prohlédněte celou oblast, protože zbytky mohou zasahovat poměrně daleko i do nejkaudálnějších oblastí bubínkové dutiny (de la Navarre 2000).

Pokud je to možné, odstraňte celou kaseózní zátku

Obrázek 3. Odstraňte celou kaseózní zátku in toto (šipka), kdykoli je to možné. Obrázek vytvořil Mike Comella z organizace Wichita Falls Reptile Rescue. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Odeberte vzorky na kultivaci a cytologii, poté vypláchněte bubínkovou dutinu velkým množstvím teplého zředěného antiseptického roztoku (např. 1 díl chlorhexidinu na 30 dílů sterilní vody) (Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Při proplachování nasměrujte hlavu želvy tak, aby nárty byly ventrálně od uší, aby veškeré nečistoty a tekutina, které se dostanou do orofaryngu, vyšly z úst (de la Navarre 2000). Také u intubované želvy podejte malou irigační kanylu a propláchněte Eustachovu trubici fyziologickým roztokem. Do kaudálního hltanu vložte navlhčenou gázu nebo tampon, abyste snížili riziko aspirace (McArthur 2004).

Po výplachu zabalte ránu antibiotickou mastí, například gentamicinovou oftalmickou mastí nebo stříbrným sulfadiazinovým krémem (Silvadene, Monarch Pharmaceuticals) (Murray 2006). V lokálním ošetřování rány pokračujte přibližně 1 týden po operaci, než necháte ránu uzavřít druhou intencí (de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013).

    • Lékařské ošetření

Často jsou indikována systémová antibiotika; léčbu upravte na základě výsledků citlivosti (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Podle potřeby pokračujte v analgetické a/nebo protizánětlivé léčbě.

Odmítněte nutkání aplikovat všem želvám trpícím ušním abscesem injekci vitaminu A, protože i při jedné parenterální injekci může dojít k hypervitaminóze. Opatrně používejte injekční vitamin A pouze ve vybraných případech, např. u pacientů se závažným onemocněním a/nebo sekundárními očními problémy způsobenými nedostatkem vitaminu A. Zvolte injekční doplněk na bázi oleje a podejte jednu injekci (1000-2000 IU/kg IM), po které následuje perorální suplementace a dietní zdroje beta-karotenu (Kirchgessner 2009). Pokud musí být pacient krmen sondou, přidejte k přípravku perorální doplněk.

Malý pacient znamená, že injekční vitamin A musí být často ředěn. Kdykoli je to možné, využijte služeb lékárníka, který vytvoří bezpečné a přesné ředění. Pokud se ředění vytváří ve vlastní režii, použijte místo fyziologického roztoku nebo sterilní vody propylenglykol, protože vitamin A je rozpustný v tucích (Kirchgessner 2009).

Sledování

Abyste se ujistili, že infekce odezněla, překontrolujte pacienty přibližně 5-7 dní po operaci, než se chirurgické místo uzavře (obr. 4). Pokud byla zjištěna aktivní osteomyelitida, mohou být k posouzení pokroku pacienta indikovány častější kontroly pomocí přehledových rentgenových snímků (Stahl 2013).

 Opětovná kontrola želvy před úplným zahojením stomie

Obrázek 4. Přehodnocení želvy před úplným zahojením stomie (šipka). Obrázek vytvořil Mike Comella z organizace Wichita Falls Reptile Rescue. Kliknutím na obrázek jej zvětšíte.

Prognóza

Většina želv s ušními abscesy dobře reaguje na chirurgickou léčbu a zcela se zhojí (de la Navarre 2000, Schrader 2010). V závislosti na závažnosti onemocnění všechny klinické příznaky související s hypovitaminózou A obvykle ustoupí během 2 až 6 týdnů (de la Navarre 2000).

Onemocnění se může opakovat, pokud není řešen nedostatek vitaminu A, granulom není zcela odstraněn nebo pokud je přítomna kostní infekce. Ve skutečnosti pacienti se základní osteomyelitidou mají tendenci trpět hůře hlídanou nebo dokonce špatnou prognózou (de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013).

Není jasné, jaký vliv má granulom a chirurgické odstranění na sluch, nezdá se však, že by cheloni trpěli nějakými dlouhodobými nepříznivými účinky (de la Navarre 2000, Murray 2006). Čeloni jsou schopni slyšet pouze nízké tóny a uši mohou být důležitější pro rovnováhu (McArthur 2004).

Brown JD, Richards JM, Robertson J, et al. Pathology of aural abscesses in free-living Eastern box turtles (Terrapene carolina carolina). J Wildl Dis 40(4):704-712, 2004.

Brown JD, Sleeman JM. Morbidita a mortalita plazů přijatých do Wildlife Center of Virginia, 1991 až 2000. J Wildl Dis 38(4):699-705, 2002.

Brown JD, Sleeman JM, Elvinger F. Epidemiologic determinants of aural abscessation in free-living Eastern box turtles (Terrapene carolina). J Wildl Dis 39(4):918-921, 2003.

Campbell TW. Clinical pathology of reptiles [Klinická patologie plazů]. In: Sborník příspěvků k problematice obojživelníků a plazů: Zprávy o životě a zdraví chelonů v České republice: Vědecké studie o želvách: Mader DR (ed). Reptile Medicine and Surgery, 2nd ed. St. Louis, MO:Saunders Elsevier; 2006:453-470.

de la Navarre BJS. Diagnostika a léčba ušních abscesů u želv. Proc Assoc Reptilian and Amphibian Vet 2000:9-13.

Feldman SH, Wimsatt J, Marchang RE, et al. A novel mycoplasma detected in association with upper respiratory disease syndrome in free-ranging Eastern box turtles (Terrapene carolina carolina) in Virginia. J Wildl Dis 42():279-289, 2004.

Greer LL, Jenne KJ, Diggs JE. Medetomidin-ketaminová anestezie u želv bahenních (Trachemys scripta elegans). Contemp Top Lab Anim Sci 40(3):9-11, 2001.

Holladay SD, Wolf JC, Smith SA, et al. Aural abscesses in wild-caught box turtles (Terrapene carolina): Possible role of organochlor-induced hypovitaminosis A. Ecotoxicology and Environmental Safety 48(1):99-106, 2001.

Joyner PH, Brown JD, Holladay S, Sleeman JW. Characterization of the bacterial microflora of the tympanic cavity of Eastern box turtle with and without aural abscesses [Charakterizace bakteriální mikroflóry bubínkové dutiny východních želv s ušními abscesy a bez nich]. J Wildl Dis 42(4):859-864, 2006.

Kirchgessner M, Mitchell MA. Chelonians. In: MA Mitchell, TN Tully (eds). Manual of Exotic Pet Practice. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009:233, 242.

Kroenlein KR, Sleeman JM, Holladay SD, et al. Inability to induce tympanic squamous metaplasia using organochlorine compounds in vitamin A-deficient red-eared sliders (Trachemys scripta elegans). J Wildl Dis 44(3):664-669, 2008.

McArthur S, Wilkinson R, Meyer J. Medicine and Surgery of Turtles and Tortoises. Oxford : Blackwell; 2004:46, 319-323, 413-414.

McKlveen TL, Jones JC, Holladay SD. Radiografická diagnóza: ušní absces u želvy skákavé. Vet Rad Ultrasound 41(5):419-421, 2000.

Murray MJ. Aurální abscesy. In: Mader DR (ed). Reptile Medicine and Surgery, 2nd ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006:742-746.

Poon R, Lecavalier P, Chan P, Viau C. Subchronic toxicity of medium-chained chlorinated paraffin in the rat. J Applied Toxicology 15:455-463, 1995.

Rojos-Solís C, Ros-Rodriguez JM, Vallis M. Pharmacokinetics of meloxicam (Metacam) after intravenous, intramuscular, and oral administration in red-eared slider turtles (Trachemys scripta elegans). Proc Conf Am Assoc Zoo Vet 2009:288.

Schrader GM, Allender MC, Odoi A. Diagnosis, treatment, and outcome of Eastern box turtles (Terrapene carolina carolina) presented to a wildlife clinic in Tennessee, USA, 1995-2007. J Wildl Dis 46(4):1079-1085, 2010.

Schumacher J. Reptiles and amphibians. In: Thurman JC, Tanquili WJ, Benson GJ (eds). Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia, 3rd ed. Baltimore, MD:Williams & Wilkins; 1996:670-685.

Sleeman JM, Brown J, Steffen D, et al. Relationships among aural abscesses, organochlorine compounds, and vitamin A in free-ranging Eastern box turtles (Terrapene carolina). J Wildl Dis 44(4):922-929, 2008.

Stahl S. Abscesy. In: Mayer J, Donnelly TM (eds). Clinical Veterinary Advisor: Birds and Exotic Pet. St Louis, MO: Elsevier Saunders: Publisher; 2013. Pp. 71-74.

van Duijkeren E, Wannet WJB, Houwers DJ, van Pelt W. Serotype and phage type distribution of salmonella strains isolated from humans, cattle, pigs, and chickens in the Netherlands from 1984 to 2001. J Clin Microbiol 40(11):3980-3985, 2002.

Další čtení

McKlveen TL, Jones JC, Holladay SD. Radiografická diagnóza: ušní absces u želvy skákavé. Vet Rad Ultrasound 41(5):419-421, 2000.

Chcete-li citovat tuto stránku:

Pollock C. Presenting problem: Aural abscess in turtles. Zprávy z 22. července 2013. Webové stránky společnosti LafeberVet. Dostupné na https://lafeber.com/vet/presenting-problem-aural-abscess-in-turtles/

.