Articles

Læger undersøger behandlingsmuligheder for patient med blefaritis

25. september 2008
7 min læsning

Save

En patient oplevede komplikationer med punktalpropper og oral doxycyclin.

Udgave: September 25, 2008

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
Modtag en e-mail, når der er nye artikler på
Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonnér

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS
Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected]
Back to Healio

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Dette er et tilfælde, som du måske ser på dit kontor hver dag. En 57-årig mand har en historie med øjenrødme og irritation i øjnene og klager over svie om morgenen. Det er et symptom, som vi hører meget ofte. Patienterne klager over svie om natten eller svie om dagen. Er der nogen forskel på dette symptom? Fortæller dette symptom dig noget om den mulige mekanisme for dette problem?

Corneal Health

Christopher J. Rapuano, MD: Som hovedregel tænker jeg på blefaritis, når jeg hører om svie om morgenen. Når jeg hører om tørhed, svie og irritation om natten, tænker jeg på tørre øjne. Det er ikke sort og hvidt, men som en generel regel tror jeg, at de holder ret godt.

Dr. Donnenfeld: Det er jeg enig i. Det gælder ikke for hver enkelt patient. Der er andre ting som f.eks. floppy eyelid syndrom, eksponering keratitis og lid imbrication blandt andre sygdomme, som giver svie om morgenen. Men generelt, når man hører brændende om morgenen, skal man tænke på meibomisk kirteldysfunktion. Når du hører brændende om natten, skal du tænke på konventionelle tørre øjne.

Denne patient blev imidlertid oprindeligt diagnosticeret med tørre øjne og fik punktalpropper, som blev placeret i tre punkter. Han er i øjeblikket på transient konserverede tårer. Patienten kommer nu ind på dit kontor, og hans øjenlågsmargener ser således ud (figur 1).

Dr. Rapuano: Jeg har et spørgsmål om propperne. Havde han det bedre med propperne eller dårligere med propperne? Det kan give dig endnu et fingerpeg.

Dr. Donnenfeld: Hvad ville du tro, at en patient, der har sådanne øjenlåg, hvordan ville de have det med propper i øjnene?

Dr. Rapuano: Jeg tror, at de ville have det værre. De ville komme ind og klage: “Du har gjort mig værre, doktor”.

Dr. Donnenfeld: Hvorfor skulle de have det værre, hvis du satte propper ind? Jeg er en stor fortaler for plugs, og jeg tror, at mange af os bruger plugs. Problemet med plugs er, at de mange gange bruges uhensigtsmæssigt. De bruges for tidligt, eller de bruges til patienter med sygdomme som denne. Hvorfor skulle denne patient have det værre, og hvad gør man, når man ser det?

Figur 1: Proinflammatoriske cytokiner har øget kontakt med hornhinden i øjne fra punktumpropper
Proinflammatoriske cytokiner har øget kontakt med hornhinden i øjne fra punktumpropper.
Figur 2: Sæbesods-lignende materiale på det nederste øjenlåg
Sæbesods-lignende materiale på det nederste øjenlåg.

Billeder: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Fordi du nu har fanget, som jeg siger til patienterne, de “grimme tårer” på toppen af øjet. Alle disse proinflammatoriske cytokiner har nu øget kontakttid med hornhinden på grund af tilstedeværelsen af propperne; man har brug for øjenlågshygiejne og topisk og oral antibiotika i et moderat alvorligt tilfælde som dette, før man indsætter propper for samtidig tør øjensygdom, hvis det virkelig er en sekundær diagnose.

Jeg ville give denne patient varme kompresser, oral doxycyclin 100 mg to gange dagligt i 7 til 10 dage efterfulgt af 20 mg dagligt i 3 til 4 måneder og azithromycin 0,1 % dråber (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) i begge øjne to gange dagligt i 2 dage, derefter hver dag i 28 dage. Patienten skal mindes om at gnide azithromycin-dråberne ind i basen af vipperne med en ren finger. Denne type patienter kan have behov for lejlighedsvis gentagelse af azithromycinbehandlingen, hvis der opstår opblussen.

Begynd tilbage et øjeblik til muligheden for lette til moderate tørre øjne som en ledsagende diagnose: Jeg ville sætte patienten på cyclosporinemulsion (Restasis, Allergan) et dråbe i begge øjne to gange om dagen og forsigtigt konserverede eller ukonserverede tårer fire til otte gange om dagen, indtil cyclosporineffekten – øget produktion af flere tårer af højere kvalitet – gør det muligt for patienten at mindske hyppigheden af de kunstige tårer. Cyclosporinemulsion har også en gavnlig virkning på blefaritis, selv om det ikke anses for at være en førsterangsbehandling til denne diagnose.

Dr. Donnenfeld: Patienten har altså en sump i øjet, du har fanget den med propperne, og patienten føler sig forgiftet. Øjnene går fra irriterede til knaldrøde, og der er enorm smerte og fotofobi forbundet med det.

Se omhyggeligt på øjenlågsranden; jeg mener, at dette er et vigtigt fund (figur 2). Jeg er en stor tilhænger af patognomoniske fund. Hvis jeg ser på en person og ser dette fund på øjenlågsranden, dette sæbespånelignende materiale på det nederste øjenlåg, fortæller det mig noget vigtigt. Hvad er det sæbespånerlignende materiale på øjenlåget? Er det Demodex exoskeletter? Er det sæbe? Eller er det mættet fedt?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Jeg var så heldig at være en af dine kandidater, og du lærte os altid, at når man ser sæbeagtig tårefilm, er det faktisk en forsæbning af de frie fedtsyrer, så det er faktisk sæbe. Du får lipaseaktiviteten fra stafylokokbakterierne, som nedbryder sekretet fra meibomkirtlerne, så du står tilbage med sæbe på øjenlågsranden.

Dr. Donnenfeld: Når du ser dette materiale på øjenlågene, ser du sæbe. De normale meibomkirtler bliver nedbrudt af lipase til sæbe og fedtsyrer. Det er derfor, at patienternes øjne brænder og svier så meget. De har sæbe i øjnene, og når man ser dette, behøver man ikke at gå længere for at vide, at denne patient skal behandles aggressivt for meibomkirteldysfunktion.

Denne patient blev diagnosticeret med rosacea og havde gastrointestinale lidelser med oral doxycyclin, hvilket ikke er ualmindeligt. Tetracyclin har meget mere lidelse. Doxycyclin har mellemliggende lidelser. Minocyclin giver lidt mindre problemer.

Hvor meget doxycyclin anbefaler du, når det gives oralt, til behandling af disse patienter?

Michael B. Raizman, MD: Hvis patienterne har alvorlig blefaritis, kan jeg godt lide den maksimale dosis på 100 mg to gange om dagen med mad, men mange patienter kan ikke tåle det, som du har påpeget. Nogle patienter klarer sig særdeles godt med lave doser, så nogle af mine patienter kan f.eks. være på 20 mg. Eller 100 mg to eller tre gange om ugen er tilstrækkeligt for nogle patienter, især i det lange løb. Så giv ikke op, når en patient siger: “Jeg prøvede det doxycyclin, du ordinerede, og jeg kunne ikke tåle det”. Prøv at arbejde på forskellige doseringsskemaer og lavere doser.

Dr. Donnenfeld: Der har været nogle spørgsmål i litteraturen om at fastholde patienter på langtidsantibiotika fra tetracyclinfamilien. Der er udkommet en større undersøgelse, der tyder på, at der kan være nogle problemer, især hos kvinder. Er der nogen, der har kommentarer til langtidsdoxycyclin hos kvinder, og hvad de potentielle problemer kan være?

Dr. McDonald: Den undersøgelse afslørede en åbenlys sammenhæng mellem oral antibiotikaanvendelse og brystkræft hos kvinder; resultaterne gav i første omgang panik hos alle. Man er nødt til på forhånd at fortælle patienterne, at den eneste undtagelse var gruppen af kvinder, der fik makrolid- og tetracyklin-antibiotika for hud- og dermatologiske/eksterne sygdomstilstande – der var ingen korrelation. Så du skal på forhånd gøre dem opmærksom på det, fordi dine patienter vil finde undersøgelsen, og de vil ringe til dig den næste dag om det.

Dr. Donnenfeld: Denne undersøgelse blev udgivet i Journal of the American Medical Association og gjorde opmærksom på, at langtidsantibiotika øger kvinders risiko for brystkræft med ca. 30 % eller deromkring, og de lod det være tvetydigt. De er ikke sikre på, om denne langtidsbrug for hudsygdomme er et problem eller ej. Men på grund af denne undersøgelse og fordi vi har fået nogle nye metoder til rådighed, har jeg flyttet doxycyclin ned i hakkeordenen, og det er ikke længere min førstevalgsterapi, som det plejede at være. Varme kompresser er bestemt blevet vigtige.

Så denne patient med dysfunktion af meibomkirtlerne får varme kompresser, som er førstevalgsterapi. Lad os nu få nogle behandlingsmuligheder. Hvordan ville du behandle denne doxycyclin-intolerante patient, som kom til dit kontor, på anden måde end med varme kompresser?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Jeg vil få dem til at gå direkte med nogle topiske antibiotika, nogle gange en salve ved sengetid, bare for at sikre mig, at de får et antibiotikum i den henseende. Jeg har prøvet minocyclin, som naturligvis er et andet tetracyclin. Det skulle ikke være så maveforstyrrende, men de få patienter, som jeg har givet minocyclin for nylig, synes at have flere problemer, end de havde med doxycyclin. Men hvis de har problemer med doxycyclin, bortset fra allergi over for det, tror jeg, at noget som minocyclin vil være fint. Ligeledes kan selv bare almindelig tetracyclin også være en fordel, men jeg bruger de lavere antiinflammatoriske doser og ikke de fulde antibiotikadoser. Jeg bruger 20 mg doxycyclin to gange om dagen, så jeg tænker oral antibiotika, lidt salve på øjenoverfladen kun ved sengetid, fordi de ellers bliver slørede, og de varme kompresser og øjenlågsskrubber.

Dr. Donnenfeld: Hvilken salve vil du anbefale til dette?

Dr. Slonim: Normalt en erythromycin, nogle gange en bacitracin, selv om jeg finder ud af, at jeg går i spurt med det ene eller det andet. Jeg finder også, at det nogle gange er effektivt at bruge en kombination af antibiotisk steroid hos disse patienter, fordi steroidet ofte gør mere for deres øjenlåg end det aktuelle antibiotikum.

Dr. Donnenfeld: Jeg er enig. Steroider er nogle gange vigtige.

Der er så mange forskellige muligheder. Hvor starter man, og hvordan kommer man videre i sin behandling?

Dr. Raizman: Jeg synes, at stort set alle patienter bør bruge varme kompresser. Det er nemt og sikkert. Hvis man ser en forfærdelig meibomkirtelobstruktion, har disse patienter brug for doxycyclin, minocyclin eller tetracyclin.

De fleste patienter er meget mere milde. Man begynder at tale med dem om antibiotika, og straks er de bekymrede over at tage en kronisk antibiotikabehandling, og det med rette. Og nu har vi gode data til støtte for brugen af olier, der indtages oralt, og som er ganske nyttige for de milde til moderate tilfælde af meibomkirtelsygdomme. Så jeg får patienterne til at tage hør- eller fiskeolie, ca. 2.000 mg om dagen. Jeg mener ikke, at det er afgørende at fokusere på en bestemt type olie. Jeg tror, at patienterne får fordele af at bruge alle disse produkter, men det ville være min anden behandlingslinje.

Jeg kan godt lide at undgå steroider. Dette er en kronisk sygdom. Ja, man kan rydde dem midlertidigt op. Ingen af os ønsker, at vores patienter skal have steroider for blefaritis i måneder eller år, så jeg vil bruge dem til en lejlighedsvis opblussen, men jeg holder mig gerne væk fra det.

Jeg synes ikke, at Restasis er specielt nyttigt. Lejlighedsvis vil nogle patienter få gavn af det, men det er absolut lavt på min liste over behandlinger, ligesom topiske antibiotika til øjenlågsrandene. Det synes jeg heller ikke, at det er lige så effektivt. Så ved at bruge denne kombination af strategier, mere eller mindre i den rækkefølge, opnår jeg gode resultater hos de fleste af mine patienter.

For yderligere oplysninger:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, kan kontaktes på Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, kan kontaktes på OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, kan kontaktes på OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, kan kontaktes på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, kan kontaktes på Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, kan kontaktes på Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Reference:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotikaforbrug i forhold til risikoen for brystkræft. JAMA. 2004;291:827-835.

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
Modtag en e-mail, når nye artikler er offentliggjort på
Angiv din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er offentliggjort på .

Abonnér

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS
Det er lykkedes dig at tilføje til dine alarmer. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio
Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected]
Tilbage til Healio