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Ärzte untersuchen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Blepharitis

25. September 2008
7 min lesen

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Bei einem Patienten traten Komplikationen bei der Behandlung mit Punktionspfropfen und oralem Doxycyclin auf.

Ausgabe: 25. September 2008

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Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Dies ist ein Fall, den Sie vielleicht jeden Tag in Ihrer Praxis sehen. Ein 57-jähriger Mann hat eine Vorgeschichte von Augenrötung und -reizung und klagt über morgendliches Brennen. Das ist ein Symptom, das wir sehr oft hören. Die Patienten klagen über Brennen in der Nacht oder tagsüber. Gibt es einen Unterschied bei diesem Symptom? Sagt Ihnen dieses Symptom etwas über den möglichen Mechanismus dieses Problems?

Hornhautgesundheit

Christopher J. Rapuano, MD: Wenn ich von Brennen am Morgen höre, denke ich in der Regel an Blepharitis. Wenn ich von Trockenheit, Brennen und Reizungen in der Nacht höre, denke ich an ein trockenes Auge. Es gibt kein Schwarz-Weiß-Denken, aber in der Regel halte ich das für ziemlich zutreffend.

Dr. Donnenfeld: Dem stimme ich zu. Es trifft nicht auf jeden einzelnen Patienten zu. Es gibt andere Dinge wie das Schlapplidsyndrom, die Expositionskeratitis und die Lidimbrikation, neben anderen Krankheiten, die ein Brennen am Morgen verursachen. Aber im Allgemeinen gilt: Wenn Sie morgens Brennen hören, denken Sie an eine Meibom-Drüsenfehlfunktion. Wenn Sie Brennen in der Nacht hören, denken Sie an das klassische trockene Auge.

Bei diesem Patienten wurde jedoch ursprünglich ein trockenes Auge diagnostiziert und ihm wurden Punctalplugs eingesetzt, die in drei Puncta platziert wurden. Derzeit nimmt er vorübergehend konservierte Tränenflüssigkeit ein. Der Patient kommt nun in Ihre Praxis, und seine Lidränder sehen so aus (Abbildung 1).

Dr. Rapuano: Ich habe eine Frage zu den Plugs. Hat er sich mit den Stöpseln besser oder schlechter gefühlt? Das kann Ihnen einen weiteren Anhaltspunkt geben.

Dr. Donnenfeld: Was denken Sie, wie würde sich ein Patient mit solchen Augenlidern fühlen, wenn er Stöpsel im Auge hätte?

Dr. Rapuano: Ich denke, sie würden sich schlechter fühlen. Sie würden kommen und sich beschweren: “Sie haben mich verschlimmert, Doktor.”

Dr. Donnenfeld: Warum sollten sie sich schlechter fühlen, wenn Sie Stöpsel einsetzen? Ich bin ein großer Befürworter von Stöpseln, und ich glaube, viele von uns verwenden Stöpsel. Das Problem mit Plugs ist, dass sie oft unangemessen eingesetzt werden. Sie werden zu früh eingesetzt, oder sie werden bei Patienten mit Krankheiten wie dieser eingesetzt. Warum sollte sich dieser Patient schlechter fühlen, und was tun Sie, wenn Sie das sehen?

Abbildung 1: Pro-inflammatorische Zytokine haben einen erhöhten Kontakt mit der Hornhaut in Augen mit Punktionspfropfen
Pro-inflammatorische Zytokine haben einen erhöhten Kontakt mit der Hornhaut in Augen mit Punktionspfropfen.
Abbildung 2: Seifenlaugen-ähnliches Material am Unterlid
Seifenlaugen-ähnliches Material am Unterlid.

Bilder: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Weil Sie jetzt, wie ich den Patienten sage, die “bösen Tränen” auf der Oberseite des Auges eingeschlossen haben. All diese pro-inflammatorischen Zytokine haben nun aufgrund der Stöpsel eine längere Kontaktzeit mit der Hornhaut. In einem mittelschweren Fall wie diesem brauchen Sie Lidhygiene und topische und orale Antibiotika, bevor Sie Stöpsel für die begleitende Erkrankung des trockenen Auges einsetzen, falls dies tatsächlich eine Nebendiagnose ist.

Ich würde diesen Patienten mit warmen Kompressen, oralem Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 7 bis 10 Tage, gefolgt von 20 mg pro Tag für 3 bis 4 Monate, und Azithromycin 0,1% Tropfen (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) in beide Augen zweimal täglich für 2 Tage, dann jeden Tag für 28 Tage, behandeln. Der Patient sollte daran erinnert werden, die Azithromycin-Tropfen mit einem sauberen Finger in den Wimpernansatz einzureiben. Bei dieser Art von Patienten kann es erforderlich sein, die Behandlung mit Azithromycin gelegentlich zu wiederholen, wenn ein Aufflackern der Krankheit auftritt.

Zurück zur Möglichkeit eines leichten bis mittelschweren trockenen Auges als Begleitdiagnose: Ich würde den Patienten auf Cyclosporin-Emulsion (Restasis, Allergan) setzen, einen Tropfen in beide Augen zweimal täglich und sanft konservierte oder unkonservierte Tränen vier- bis achtmal täglich, bis die Cyclosporin-Wirkung – erhöhte Produktion von mehr und hochwertigeren Tränen – es dem Patienten erlaubt, die Häufigkeit der künstlichen Tränen zu verringern. Die Cyclosporin-Emulsion hat auch eine positive Wirkung auf die Blepharitis, obwohl sie nicht als Erstbehandlung für diese Diagnose gilt.

Dr. Donnenfeld: Der Patient hat also eine Jauchegrube im Auge, die Sie mit den Stöpseln eingedämmt haben, und der Patient fühlt sich vergiftet. Die Augen sind gereizt und leuchtend rot, und es gibt enorme Schmerzen und Photophobie, die damit verbunden sind.

Schauen Sie sich den Lidrand genau an; ich denke, das ist ein wichtiger Befund (Abbildung 2). Ich bin ein großer Anhänger von pathognomonischen Befunden. Wenn ich jemanden anschaue und diesen Befund am Lidrand sehe, dieses seifenlaugenartige Material am Unterlid, dann sagt mir das etwas Wichtiges. Was ist das seifenlaugenartige Material auf dem Lid? Sind es Demodex-Exoskelette? Ist es Seife? Oder sind es gesättigte Fette?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Ich hatte das Glück, einer Ihrer Assistenzärzte zu sein, und Sie haben uns immer beigebracht, dass es sich bei einem seifigen Tränenfilm um die Verseifung freier Fettsäuren handelt, also um echte Seife. Die Lipase-Aktivität stammt von den Staphylokokken, die das Meibom-Drüsensekret abbauen, so dass am Lidrand Seife zurückbleibt.

Dr. Donnenfeld: Wenn Sie dieses Material auf den Augenlidern sehen, sehen Sie Seife. Die normalen Meibom-Drüsen werden durch Lipase zu Seifen und Fettsäuren abgebaut. Das ist der Grund, warum die Augen der Patienten so sehr brennen und stechen. Sie haben Seife in den Augen, und wenn man das sieht, braucht man nicht weiter zu gehen, um zu wissen, dass dieser Patient wegen einer Meibom-Drüsenfunktionsstörung aggressiv behandelt werden muss.

Bei diesem Patienten wurde Rosazea diagnostiziert, und er hatte unter der oralen Einnahme von Doxycyclin Magen-Darm-Beschwerden, was nicht ungewöhnlich ist. Tetracyclin verursacht viel mehr Beschwerden. Doxycyclin verursacht mittlere Beschwerden. Minocyclin hat etwas weniger Beschwerden.

Wie viel Doxycyclin empfehlen Sie bei oraler Verabreichung für die Behandlung dieser Patienten?

Michael B. Raizman, MD: Wenn Patienten eine schwere Blepharitis haben, bevorzuge ich die maximale Dosis von 100 mg zweimal täglich mit dem Essen, aber viele Patienten vertragen das nicht, wie Sie schon sagten. Manche Patienten kommen sehr gut mit niedrigen Dosen zurecht, so dass einige meiner Patienten beispielsweise 20 mg erhalten. Oder 100 mg zwei- oder dreimal pro Woche sind für manche Patienten ausreichend, vor allem auf lange Sicht. Geben Sie also nicht auf, wenn ein Patient sagt: “Ich habe das Doxycyclin ausprobiert, das Sie mir verschrieben haben, und ich habe es nicht vertragen.” Versuchen Sie, mit anderen Dosierungsschemata und niedrigeren Dosen zu arbeiten.

Dr. Donnenfeld: In der Literatur gibt es einige Probleme bei der Langzeitbehandlung von Patienten mit Antibiotika der Tetrazyklinfamilie. Es wurde eine große Studie veröffentlicht, die darauf hindeutet, dass es einige Probleme geben könnte, insbesondere bei Frauen. Kann jemand etwas über die Langzeiteinnahme von Doxycyclin bei Frauen sagen und was die möglichen Probleme sein könnten?

Dr. McDonald: Diese Studie hat einen offensichtlichen Zusammenhang zwischen der Einnahme oraler Antibiotika und Brustkrebs bei Frauen aufgezeigt; die Ergebnisse haben zunächst alle in Panik versetzt. Man muss den Patientinnen im Voraus sagen, dass die einzige Ausnahme die Gruppe der Frauen war, die Makrolid- und Tetrazyklin-Antibiotika für Haut- und dermatologische/äußere Erkrankungen einnahmen – hier gab es keinen Zusammenhang. Sie müssen sie also im Voraus darauf hinweisen, denn Ihre Patienten werden die Studie finden und Sie am nächsten Tag deswegen anrufen.

Dr. Donnenfeld: Diese Studie stammt aus dem Journal of the American Medical Association und besagt, dass Langzeit-Antibiotika das Brustkrebsrisiko einer Frau um etwa 30 % erhöhen, und sie ist nicht eindeutig. Sie sind sich nicht sicher, ob die langfristige Einnahme von Antibiotika gegen Hautkrankheiten ein Problem darstellt oder nicht. Aber aufgrund dieser Studie und weil uns einige neue Methoden zur Verfügung stehen, habe ich Doxycyclin in der Rangfolge nach unten verschoben, und es ist nicht mehr wie früher meine erste Wahl. Heiße Kompressen sind sicherlich wichtig geworden.

Dieser Patient, der eine Meibom-Drüsenfehlfunktion hat, bekommt also heiße Kompressen, und das ist die First-Line-Therapie. Kommen wir nun zu den Behandlungsmöglichkeiten. Wie würden Sie diesen Doxycyclin-intoleranten Patienten, der in Ihre Praxis kam, anders behandeln als mit heißen Kompressen?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Ich gebe ihnen direkt einige topische Antibiotika, manchmal eine Salbe vor dem Schlafengehen, nur um sicherzustellen, dass sie in dieser Hinsicht ein Antibiotikum erhalten. Ich habe Minocyclin ausprobiert, das natürlich ein anderes Tetracyclin ist. Es soll nicht so magenschädigend sein, aber die wenigen Patienten, die ich in letzter Zeit mit Minocyclin behandelt habe, scheinen mehr Probleme zu haben als mit Doxycyclin. Aber wenn sie Probleme mit Doxycyclin haben, abgesehen von einer Allergie dagegen, denke ich, dass alles wie ein Minocyclin in Ordnung wäre. Ebenso kann auch einfaches Tetracyclin von Nutzen sein, aber ich verwende die niedrigeren entzündungshemmenden Dosen und nicht die vollen Antibiotikadosen. Ich nehme zweimal täglich 20 mg Doxycyclin, also denke ich, orale Antibiotika, ein bisschen Salbe auf die Augenoberfläche nur vor dem Schlafengehen, weil sie sonst verschwommen sind, und die warmen Kompressen und Lidabreibungen.

Dr. Donnenfeld: Welche Salbe würden Sie dafür empfehlen?

Dr. Slonim: Normalerweise ein Erythromycin, manchmal ein Bacitracin, obwohl ich feststelle, dass ich in Schüben das eine oder das andere verwende. Ich finde auch, dass eine Kombination von Antibiotika und Steroiden bei diesen Patienten manchmal wirksam ist, weil das Steroid oft mehr für die Augenlider tut als das topische Antibiotikum.

Dr. Donnenfeld: Ich stimme zu. Steroide sind manchmal wichtig.

Es gibt so viele verschiedene Möglichkeiten. Wo fängt man an, und wie geht man in der Therapie vor?

Dr. Raizman: Ich denke, so ziemlich jeder Patient sollte heiße Kompressen verwenden. Das ist einfach und sicher. Wenn Sie eine schlimme Meibom-Drüsenobstruktion sehen, brauchen diese Patienten Doxycyclin, Minocyclin oder Tetracyclin.

Die meisten Patienten sind viel leichter. Wenn man mit ihnen über Antibiotika spricht, sind sie sofort besorgt über eine chronische Antibiotikatherapie, und das zu Recht. Und jetzt gibt es gute Daten, die den Einsatz von oral eingenommenen Ölen unterstützen, die bei leichten bis mittelschweren Fällen von Meibom-Drüsenerkrankungen sehr hilfreich sind. Ich lasse die Patienten also Flachs- oder Fischöl einnehmen, etwa 2.000 mg pro Tag. Ich denke nicht, dass es entscheidend ist, sich auf eine bestimmte Art von Öl zu konzentrieren. Ich denke, die Patienten profitieren von jedem dieser Produkte, aber das wäre meine zweite Behandlungslinie.

Ich möchte Steroide vermeiden. Es handelt sich um eine chronische Krankheit. Ja, man kann sie vorübergehend beseitigen. Keiner von uns will, dass unsere Patienten monatelang oder jahrelang Steroide gegen Blepharitis einnehmen, also verwende ich sie bei einem gelegentlichen Aufflackern, aber davon halte ich mich lieber fern.

Ich halte Restasis nicht für besonders hilfreich. Gelegentlich können einige Patienten davon profitieren, aber es steht definitiv nicht auf meiner Liste der Behandlungen, ebenso wenig wie topische Antibiotika für die Lidränder. Auch das halte ich nicht für besonders wirksam. Mit dieser Kombination von Strategien, mehr oder weniger in dieser Reihenfolge, erziele ich also bei den meisten meiner Patienten gute Ergebnisse.

Für weitere Informationen:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, ist zu erreichen unter Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; E-Mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, ist zu erreichen unter OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; E-Mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, ist zu erreichen bei OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; E-Mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, ist zu erreichen bei New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; E-Mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, ist erreichbar unter Wills Eye Institute, 840 Walnut St., Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; E-Mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, ist erreichbar unter Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; Fax: 813-977-2611; E-Mail: [email protected]

Referenz:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer. JAMA. 2004;291:827-835.

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