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Los médicos examinan las opciones de tratamiento para un paciente con blefaritis

25 de septiembre de 2008
7 min read

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Un paciente experimentó complicaciones con los tapones puntuales y la doxiciclina oral.

Edición: 25 de septiembre de 2008

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Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Este es un caso que podría ver en su oficina todos los días. Un hombre de 57 años tiene una historia de enrojecimiento e irritación ocular y se queja de ardor por la mañana. Este es un síntoma que oímos con frecuencia. Los pacientes se quejan de ardor por la noche o de ardor durante el día. ¿Hay alguna diferencia en ese síntoma? ¿Ese síntoma le dice algo sobre el posible mecanismo de este problema?

Salud Corneal

Christopher J. Rapuano, MD: Por regla general, cuando oigo hablar de ardor por la mañana, pienso en blefaritis. Cuando oigo hablar de sequedad, ardor e irritación por la noche, pienso en ojo seco. No es blanco y negro, pero como regla general, creo que se mantienen bastante bien.

Dr. Donnenfeld: Estoy de acuerdo con eso. No se aplica a todos los pacientes. Hay otras cosas como el síndrome del párpado flojo, la queratitis por exposición y la imbricación del párpado, entre otras enfermedades, que causan ardor por la mañana. Pero en general, cuando oiga ardor por la mañana, piense en una disfunción de las glándulas de meibomio. Cuando oiga ardor por la noche, piense en ojo seco convencional.

A este paciente, sin embargo, se le diagnosticó originalmente ojo seco y se le colocaron tapones puntuales en tres puntos. Actualmente está con lágrimas conservadas transitoriamente. El paciente ahora entra en su oficina, y sus márgenes del párpado se ven así (Figura 1).

Dr. Rapuano: Tengo una pregunta sobre los tapones. ¿Se sintió mejor con los tapones o peor con los tapones? Eso puede darle otra pista.

Dr. Donnenfeld: ¿Qué pensaría un paciente que tiene los párpados así, cómo se sentiría con los tapones en los ojos?

Dr. Rapuano: Creo que se sentirían peor. Vendrían y se quejarían: “Me ha hecho empeorar, doctor”.

Dr. Donnenfeld: ¿Por qué se sentirían peor si se ponen tapones? Soy un gran defensor de los tapones, y creo que muchos de nosotros usamos tapones. El problema con los tapones es que, muchas veces, se usan de forma inapropiada. Se usan demasiado pronto o se usan en pacientes con enfermedades como ésta. ¿Por qué este paciente se siente peor, y qué haces cuando ves esto?

Figura 1: Las citoquinas proinflamatorias tienen mayor contacto con la córnea en los ojos de los tapones puntuales
Las citoquinas proinflamatorias tienen mayor contacto con la córnea en los ojos de los tapones puntuales.
Figura 2: Material similar a la espuma de jabón en el párpado inferior
Material similar a la espuma de jabón en el párpado inferior.

Imágenes: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Porque ahora ha atrapado, como les digo a los pacientes, las “lágrimas desagradables” en la parte superior del ojo. Todas estas citoquinas pro-inflamatorias ahora tienen un mayor tiempo de contacto con la córnea debido a la presencia de los tapones; usted necesita la higiene del párpado y los antibióticos tópicos y orales en un caso moderadamente grave como este antes de insertar tapones para la enfermedad del ojo seco concomitante, si eso es realmente un diagnóstico secundario.

Yo pondría a este paciente en compresas calientes, doxiciclina oral 100 mg dos veces al día durante 7 a 10 días, seguido de 20 mg al día durante 3 a 4 meses, y gotas de azitromicina 0,1% (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) en ambos ojos dos veces al día durante 2 días, y luego todos los días durante 28 días. Hay que recordar al paciente que debe frotar la gota de azitromicina en la base de las pestañas con un dedo limpio. Este tipo de pacientes puede necesitar repetir ocasionalmente el tratamiento con azitromicina si se producen reagudizaciones.

Volviendo por un momento a la posibilidad de un ojo seco de leve a moderado como diagnóstico concomitante: yo pondría al paciente en emulsión de ciclosporina (Restasis, Allergan) una gota en ambos ojos dos veces al día y lágrimas conservadas o no conservadas suavemente de cuatro a ocho veces al día hasta que el efecto de la ciclosporina – aumento de la producción de más lágrimas y de mayor calidad – permita al paciente disminuir la frecuencia de las lágrimas artificiales. La emulsión de ciclosporina también tiene un efecto beneficioso en la blefaritis, aunque no se considera una terapia de primera línea para este diagnóstico.

Dr. Donnenfeld: Así que el paciente tiene un pozo negro en el ojo, usted lo ha atrapado con los tapones, y el paciente se siente tóxico. Los ojos pasan de estar irritados a ser de un rojo intenso, y hay un tremendo dolor y fotofobia asociados a ello.

Mira cuidadosamente el margen del párpado; creo que es un hallazgo importante (Figura 2). Soy un gran creyente en los hallazgos patognomónicos. Si miro a alguien y veo este hallazgo en el margen del párpado, este material similar a la espuma de jabón en el párpado inferior, eso me dice algo importante. ¿Qué es el material de espuma de jabón en el párpado? ¿Son exoesqueletos de Demodex? ¿Es jabón? ¿O son grasas saturadas?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Tuve la suerte de ser uno de sus residentes, y usted siempre nos enseñó que siempre que se ve una película lagrimal jabonosa, se trata en realidad de la saponificación de los ácidos grasos libres, así que es jabón real. La actividad de la lipasa proviene de las bacterias estafilocócicas que descomponen las secreciones de las glándulas de meibomio, por lo que queda jabón en el margen del párpado.

Dr. Donnenfeld: Cuando usted ve este material en los párpados, usted está viendo el jabón. Las glándulas de meibomio normales son descompuestas por la lipasa en jabones y ácidos grasos. Por eso los ojos de los pacientes arden y pican tanto. Tienen jabón en los ojos, y cuando ves esto, no tienes que ir más allá para saber que este paciente necesita un tratamiento agresivo para la disfunción de las glándulas de meibomio.

Este paciente fue diagnosticado con rosácea y tuvo malestar gastrointestinal con doxiciclina oral, lo cual no es infrecuente. La tetraciclina tiene mucho más malestar. La doxiciclina tiene un malestar intermedio. La minociclina tiene un poco menos de malestar.

¿Qué cantidad de doxiciclina recomienda cuando se administra por vía oral para el manejo de estos pacientes?

Michael B. Raizman, MD: Si los pacientes tienen blefaritis grave, me gusta la dosis máxima de 100 mg dos veces al día con alimentos, pero muchos pacientes no pueden tolerar eso, como usted ha señalado. A algunos pacientes les va muy bien con dosis bajas, así que algunos de mis pacientes pueden tomar 20 mg, por ejemplo. O 100 mg dos o tres veces por semana es adecuado para algunos pacientes, especialmente a largo plazo. Así que no te rindas cuando un paciente diga: “Probé la doxiciclina que me recetaste y no la toleré”. Intente trabajar con diferentes esquemas de dosificación y dosis más bajas.

Dr. Donnenfeld: Ha habido algunas cuestiones en la literatura sobre el mantenimiento de los pacientes en los antibióticos de la familia de la tetraciclina a largo plazo. Un estudio importante salió que sugirió que podría haber algunos problemas, especialmente en las mujeres. ¿Alguien tiene algún comentario sobre la doxiciclina a largo plazo en las mujeres y cuáles podrían ser los problemas potenciales?

Dr. McDonald: Ese estudio reveló una aparente relación entre el uso de antibióticos orales y el cáncer de mama en las mujeres; los resultados inicialmente asustaron a todo el mundo. Hay que decir a las pacientes de antemano que la única excepción era el grupo de mujeres que tomaban antibióticos macrólidos y tetraciclinas para afecciones de la piel y enfermedades dermatológicas/externas: no había ninguna correlación. Así que tienes que señalarles eso por adelantado porque tus pacientes encontrarán el estudio, y te llamarán al día siguiente por ello.

Dr. Donnenfeld: Este estudio salió del Journal of the American Medical Association y señaló que los antibióticos a largo plazo aumentan el riesgo de cáncer de mama de una mujer en un 30% más o menos, y lo dejaron equívoco. No están seguros de si este uso a largo plazo para la enfermedad de la piel es un problema o no. Pero debido a ese estudio y a que tenemos algunas nuevas modalidades disponibles, he desplazado la doxiciclina hacia abajo en el orden jerárquico, y no es mi terapia de primera línea como solía ser. Las compresas calientes ciertamente se han vuelto importantes.

Así que este paciente que tiene disfunción de las glándulas de meibomio está con compresas calientes, que es la terapia de primera línea. Ahora, vamos a obtener algunas opciones de tratamiento. ¿Cómo manejaría a este paciente intolerante a la doxiciclina que acudió a su consulta, aparte de las compresas calientes?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Voy a hacer que vayan directamente con algunos antibióticos tópicos, a veces una pomada a la hora de acostarse, sólo para asegurarse de que están recibiendo un antibiótico en ese sentido. He probado la minociclina, que, por supuesto, es otra tetraciclina. Se supone que no es tan molesta para el estómago, pero los pocos pacientes que he empezado a tomar minociclina recientemente parecen tener más problemas que con la doxiciclina. Pero si tienen problemas con la doxiciclina, aparte de una alergia a ella, creo que cualquier cosa como la minociclina estaría bien. Del mismo modo, incluso la tetraciclina simple también puede ser beneficiosa, pero yo uso las dosis antiinflamatorias más bajas y no las dosis completas de antibióticos. Yo uso 20 mg de doxiciclina dos veces al día, así que creo que los antibióticos orales, un poco de pomada en la superficie del ojo a la hora de acostarse sólo porque de lo contrario estarán borrosos, y las compresas calientes y los exfoliantes del párpado.

Dr. Donnenfeld: ¿Qué pomada recomendaría para esto?

Dr. Slonim: Normalmente una eritromicina, a veces una bacitracina, aunque me parece que voy a rachas con una u otra. También encuentro que el uso de una combinación de antibióticos y esteroides a veces es efectivo en estos pacientes porque el esteroide frecuentemente hace más por sus párpados que el antibiótico tópico.

Dr. Donnenfeld: Estoy de acuerdo. Los esteroides son a veces importantes.

Hay tantas opciones diferentes. Por dónde se empieza y cómo se progresa en la terapia?

Dr. Raizman: Creo que casi todos los pacientes deberían usar compresas calientes. Eso es fácil y seguro. Si ves una terrible obstrucción de las glándulas de meibomio, esos pacientes necesitan doxiciclina, minociclina o tetraciclina.

La mayoría de los pacientes son mucho más leves. Empiezas a hablarles de antibióticos, y enseguida les preocupa tomar una terapia antibiótica crónica, y con razón. Y ahora tenemos buenos datos para apoyar el uso de aceites tomados por vía oral que son bastante útiles para los casos leves a moderados de la enfermedad de las glándulas de meibomio. Así que hago que los pacientes tomen aceite de lino o de pescado, unos 2.000 mg al día. No creo que sea crítico centrarse en un tipo de aceite en particular. Creo que los pacientes obtienen beneficios del uso de cualquiera de estos productos, pero esa sería mi segunda línea de tratamiento.

Me gusta evitar los esteroides. Se trata de una enfermedad crónica. Sí, se pueden eliminar temporalmente. Ninguno de nosotros quiere que nuestros pacientes tomen esteroides para la blefaritis durante meses o años, así que los usaré para un brote ocasional, pero me gusta mantenerme alejado de eso.

No encuentro que Restasis sea especialmente útil. Ocasionalmente, algunos pacientes se benefician de él, pero es definitivamente bajo en mi lista de tratamientos, al igual que los antibióticos tópicos en los márgenes del párpado. Tampoco me parece que sean tan eficaces. Así que usando esa combinación de estrategias, más o menos en ese orden, obtengo buenos resultados en la mayoría de mis pacientes.

Para más información:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, puede ser contactado en Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Se puede contactar con Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, en OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; correo electrónico: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, puede ser contactada en OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, puede ser contactado en New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; correo electrónico: [email protected]
  • Puede contactar con Christopher J. Rapuano, MD, en el Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, puede ser contactado en Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Referencia:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Uso de antibióticos en relación con el riesgo de cáncer de mama. JAMA. 2004;291:827-835.

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