Articles

Lääkärit tutkivat hoitovaihtoehtoja potilaalle, jolla on blefariitti

Syyskuu 25, 2008
7 min read

Save

Potilaalla ilmeni komplikaatioita punktiotulpilla ja suun kautta otettavalla doksisykliinillä.

Issue: Syyskuu 25, 2008

LISÄÄ TEEMA SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSEIHIN
Vastaanota sähköpostiviesti, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa
Anna sähköpostiosoitteesi, jotta voit vastaanottaa sähköpostiviestin, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN
Olet onnistuneesti lisännyt hälytykset. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostiviestin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected]
Takaisin Healioon

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: D: D. D. Donfeldnenfeld, D: D. D. D. D. 57-vuotiaalla miehellä on ollut silmän punoitusta ja ärsytystä, ja hän valittaa polttelua aamuisin. Tämä on oire, jota kuulemme usein. Potilaat valittavat kirvelyä yöllä tai päivällä. Onko tässä oireessa mitään eroa? Kertooko tämä oire mitään ongelman mahdollisesta mekanismista?

Sarveiskalvoterveys

Christopher J. Rapuano, MD: Kun kuulen polttamisesta aamulla, ajattelen pääsääntöisesti blefariittia. Kun kuulen kuivuudesta, kirvelystä ja ärsytyksestä yöllä, ajattelen kuivasilmäisyyttä. Se ei ole mustavalkoista, mutta yleissääntönä ne pitävät mielestäni melko hyvin paikkansa.

Tohtori Donnenfeld: Olen samaa mieltä. Se ei koske jokaista potilasta. On muitakin asioita, kuten floppy eyelid syndrome, altistuskeratiitti ja lid imbrication, muiden sairauksien ohella, jotka aiheuttavat polttelua aamulla. Mutta yleisesti ottaen, kun kuulette aamulla polttava tunne, ajatelkaa meibomiaanirauhasen toimintahäiriötä. Kun kuulet polttamista yöllä, ajattele perinteistä kuivasilmäisyyttä.

Tälle potilaalle diagnosoitiin kuitenkin alun perin kuivasilmäisyys, ja hänelle annettiin punktitulpat, jotka asetettiin kolmeen punktioon. Tällä hetkellä hän saa ohimenevästi säilyviä kyyneleitä. Potilas tulee nyt vastaanotollesi, ja hänen silmäluomimarginaalinsa näyttävät tältä (kuva 1).

Tohtori Rapuano: Minulla on kysymys tulpista. Tuntuiko hänestä paremmalta tulppien kanssa vai huonommalta tulppien kanssa? Se voi antaa teille toisen vihjeen.

Tohtori Donnenfeld: D: Mitä luulet potilaan, jolla on tällaiset silmäluomet, miltä hänestä tuntuisi, jos hänen silmissään olisi tulpat?

Tohtori Rapuano: Luulen, että he tuntisivat olonsa huonommaksi. He tulisivat sisään ja valittaisivat: “Te pahensitte oloani, tohtori”.

Tohtori Donnenfeld: Miksi heidän olonsa pahenisi, jos laittaisitte tulpat? Olen suuri tulppien kannattaja, ja uskon, että monet meistä käyttävät tulppia. Tulppien ongelma on se, että niitä käytetään usein sopimattomasti. Niitä käytetään liian pian tai niitä käytetään potilailla, joilla on tällainen sairaus. Miksi tämä potilas voi huonommin, ja mitä teette, kun näette tämän?

Kuva 1: Pro-inflammatorisilla sytokiineilla on lisääntynyt kontakti sarveiskalvoon silmissä, joissa on pistotulpat
Pro-inflammatorisilla sytokiineilla on lisääntynyt kontakti sarveiskalvoon silmissä, joissa on pistotulpat.
Kuva 2: Saippuamaista materiaalia alaluomessa
Saippuamaista materiaalia alaluomessa.

Kuvat: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Koska olette nyt vanginneet, kuten sanon potilaille, “ikävät kyyneleet” silmän yläosaan. Kaikilla näillä pro-inflammatorisilla sytokiineilla on nyt enemmän kosketusaikaa sarveiskalvon kanssa tulppien läsnäolon vuoksi; tarvitset silmäluomien hygieniaa ja paikallisia ja suun kautta otettavia antibiootteja tämänkaltaisessa keskivaikeassa tapauksessa ennen tulppien asettamista samanaikaisen kuivasilmäisyyden vuoksi, jos se todella on toissijainen diagnoosi.

Laittaisin tälle potilaalle lämpimät kompressit, suun kautta annettavaa doksisykliiniä 100 mg kahdesti päivässä 7-10 päivän ajan, jonka jälkeen 20 mg päivässä 3-4 kuukauden ajan, ja atsitromysiiniä 0,1 %:n tippoja (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) molempiin silmiin kahdesti päivässä kahden päivän ajan, sitten joka päivä 28 päivän ajan. Potilasta on muistutettava hieromaan atsitromysiinipisara ripsien tyvelle puhtaalla sormella. Tällaiset potilaat saattavat tarvita satunnaisesti toistuvaa atsitromysiinihoitoa, jos puhkeamisia esiintyy.

Takaisin hetkeksi lievän tai keskivaikean kuivasilmäisyyden mahdollisuuteen liitännäisdiagnoosina: antaisin potilaalle siklosporiiniemulsiota (Restasis, Allergan), yksi tippa molempiin silmiin kahdesti päivässä, ja varovasti säilöttyjä tai säilöttömiä kyyneleitä neljästä kahdeksaan kertaan päivässä, kunnes siklosporiinin vaikutus – lisääntynyt useampien ja parempilaatuisempien kyynelien tuottaminen – sallii sen, että potilas voi pienentää tekokyyneleitten käytön tiheyttä. Siklosporiiniemulsiolla on myös suotuisa vaikutus blefariittiin, vaikka sitä ei pidetä ensisijaisena hoitona tässä diagnoosissa.

Tohtori Donnenfeld: Potilaalla on siis likakaivo silmässä, olette vanginneet sen tulpilla, ja potilas tuntee olonsa myrkylliseksi. Silmät muuttuvat ärtyneistä kirkkaanpunaisiksi, ja siihen liittyy valtavaa kipua ja valonarkuutta.

Katsokaa huolellisesti silmäluomen reunaa; mielestäni tämä on tärkeä löydös (kuva 2). Uskon vahvasti patognomonisiin löydöksiin. Jos katson jotakuta ja näen tämän löydöksen luomen reunassa, tämän saippuamaisen aineen alaluomessa, se kertoo minulle jotain tärkeää. Mitä on tuo saippuakalvomainen materiaali silmäluomessa? Onko se Demodex-exoskeletonia? Onko se saippuaa? Vai onko se tyydyttyneitä rasvoja?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Opetitte meille aina, että aina kun näkee saippuamaista kyynelkalvoa, nämä ovat itse asiassa vapaiden rasvahappojen saippuoitumista, joten se on todellista saippuaa. Lipaasiaktiivisuus tulee stafylokokkibakteereista, jotka hajottavat meibomiaanirauhasen eritteitä, joten silmäluomen reunalle jää saippuaa.

Tohtori Donnenfeld: Kun näet tätä materiaalia luomeen, näet saippuaa. Normaalit meibomiarauhaset hajoavat lipaasin avulla saippuoiksi ja rasvahapoiksi. Siksi potilaiden silmät polttavat ja kirvelevät niin paljon. Heillä on saippuaa silmissään, ja kun näet tämän, sinun ei tarvitse mennä pidemmälle tietäessäsi, että potilasta on hoidettava aggressiivisesti meibominrauhasen toimintahäiriön vuoksi.

Tälle potilaalle diagnosoitiin ruusufinni ja hänellä oli ruoansulatuskanavan häiriöitä suun kautta otettavalla doksisykliinillä, mikä ei ole harvinaista. Tetrasykliinillä on paljon enemmän ahdistusta. Doksisykliinillä on keskivaikea vaiva. Minosykliinillä on hieman vähemmän vaivoja.

Minkä verran doksisykliiniä suosittelet suun kautta annettuna näiden potilaiden hoitoon?

Michael B. Raizman, MD: Jos potilailla on vaikea blefariitti, pidän maksimiannoksesta 100 mg kahdesti päivässä ruoan kanssa, mutta monet potilaat eivät siedä sitä, kuten olette huomauttanut. Jotkut potilaat pärjäävät erittäin hyvin pienillä annoksilla, joten jotkut potilaistani voivat saada esimerkiksi 20 mg. Tai 100 mg kaksi tai kolme kertaa viikossa riittää joillekin potilaille, erityisesti pitkällä aikavälillä. Älkää siis luovuttako, kun potilas sanoo: “Kokeilin sitä määräämäänne doksisykliiniä, enkä sietänyt sitä”. Yritä työskennellä erilaisten annosteluaikataulujen ja pienempien annosten parissa.

Tohtori Donnenfeld: Kirjallisuudessa on esitetty joitakin kysymyksiä potilaiden pitämisestä pitkäaikaisessa tetrasykliiniperheen antibioottien käytössä. Eräässä laajassa tutkimuksessa esitettiin, että tähän saattaa liittyä ongelmia, erityisesti naisilla. Onko kenelläkään kommentteja pitkäaikaisesta doksisykliinin käytöstä naisilla ja mahdollisista ongelmista?

Tohtori McDonald: Tuo tutkimus paljasti ilmeisen yhteyden suun kautta otettavien antibioottien käytön ja naisten rintasyövän välillä; tulokset saivat aluksi kaikki paniikkiin. Potilaille on kerrottava etukäteen, että ainoa poikkeus oli ryhmä naisia, jotka käyttivät makrolidi- ja tetrasykliiniantibiootteja ihon ja iho- ja ihotautien/ulkosairauksien vuoksi – korrelaatiota ei löytynyt. Teidän on siis huomautettava siitä heille etukäteen, koska potilaat löytävät tutkimuksen ja soittavat teille siitä seuraavana päivänä.

Tohtori Donnenfeld: Tämä tutkimus julkaistiin Journal of the American Medical Association -lehdessä, ja siinä todettiin, että pitkäaikaiset antibiootit lisäävät naisen rintasyöpäriskiä noin 30 prosentilla, ja se jätettiin epäselväksi. He eivät ole varmoja siitä, onko tämä pitkäaikainen käyttö ihosairauksiin ongelma vai ei. Mutta tuon tutkimuksen vuoksi ja koska meillä on joitakin uusia käytettävissä olevia hoitomuotoja, olen siirtänyt doksisykliiniä alemmas nokkimisjärjestyksessä, eikä se ole enää ensilinjan hoitoni, kuten ennen. Kuumakompressit ovat varmasti tulleet tärkeiksi.

Tämä potilas, jolla on meibomianrauhasen toimintahäiriö, saa siis kuumia kompresseja, jotka ovat ensilinjan hoitoa. Otetaan nyt muutamia hoitovaihtoehtoja. Miten hoitaisit tätä vastaanotollesi tullutta doksisykliiniä sietämätöntä potilasta muuten kuin kuumilla kompresseilla?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Joskus voide nukkumaan mennessä, vain varmistaakseni, että he saavat antibiootin tässä suhteessa. Olen kokeillut minosykliiniä, joka on tietenkin toinen tetrasykliini. Sen ei pitäisi olla vatsavaivoja aiheuttava, mutta niillä muutamilla potilailla, joille olen viime aikoina aloittanut minosykliinin käytön, näyttää olevan enemmän ongelmia kuin doksisykliinin kanssa. Mutta jos heillä on ongelmia doksisykliinin kanssa, muuta kuin allergiaa sille, minosykliinin kaltaiset lääkkeet ovat mielestäni hyviä. Samoin tavallisesta tetrasykliinistäkin voi olla hyötyä, mutta käytän pienempiä anti-inflammatorisia annoksia enkä täysiä antibioottiannoksia. Käytän 20 mg doksisykliiniä kahdesti päivässä, joten mielestäni suun kautta otettavat antibiootit, vähän voidetta silmän pinnalle vain nukkumaan mennessä, koska muuten ne ovat sumeat, ja lämpimät kompressit ja silmäluomien kuorinnat.

Tohtori Donnenfeld: Mitä voidetta suosittelisit tähän?

Tohtori Slonim: Yleensä erytromysiiniä, joskus batsitrasiinia, vaikka huomaankin meneväni spurtissa jommallakummalla. Olen myös huomannut, että yhdistelmäantibiootti-steroidin käyttö on joskus tehokasta näillä potilailla, koska steroidi vaikuttaa usein enemmän heidän luomeensa kuin paikallinen antibiootti.

Tohtori Donnenfeld: Olen samaa mieltä. Steroidit ovat joskus tärkeitä.

Vaihtoehtoja on niin paljon. Mistä aloitat ja miten etenet hoidossasi?

Tohtori Raizman: Mielestäni lähes jokaisen potilaan tulisi käyttää kuumia pakkauksia. Se on helppoa ja turvallista. Jos näkee kauhean meibomiaanirauhasen tukoksen, nämä potilaat tarvitsevat doksisykliiniä, minosykliiniä tai tetrasykliiniä.

Useimmat potilaat ovat paljon lievempiä. Alat puhua heille antibiooteista, ja heti he ovat oikeutetusti huolissaan kroonisesta antibioottihoidosta. Ja nyt meillä on hyviä tietoja, jotka tukevat suun kautta otettavien öljyjen käyttöä, jotka ovat varsin hyödyllisiä lievissä tai keskivaikeissa tapauksissa meibomiaanirauhasen sairaudessa. Pyydän potilaita ottamaan pellava- tai kalaöljyä, noin 2 000 mg päivässä. Mielestäni ei ole kriittistä keskittyä yhteen tiettyyn öljytyyppiin. Uskon, että potilaat saavat hyötyä minkä tahansa näistä tuotteista, mutta se olisi toinen hoitolinjani.

Haluan välttää steroideja. Tämä on krooninen sairaus. Kyllä niitä voi poistaa tilapäisesti. Kukaan meistä ei halua potilaidemme käyttävän steroideja blefariittiin kuukausia tai vuosia, joten käytän niitä satunnaiseen puhkeamiseen, mutta haluan pysyä kaukana siitä.

Minusta Restasis ei ole erityisen hyödyllinen. Silloin tällöin jotkut potilaat hyötyvät siitä, mutta se on ehdottomasti alhaalla hoitolistallani, samoin kuin ajankohtaiset antibiootit silmäluomien reunoille. En pidä niitäkään yhtä tehokkaina. Käyttämällä tätä strategioiden yhdistelmää, suurin piirtein tässä järjestyksessä, saan hyviä tuloksia suurimmalla osalla potilaistani.

Lisätietoja:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, on tavoitettavissa osoitteesta Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; sähköposti: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, on tavoitettavissa osoitteesta OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; sähköposti: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, on tavoitettavissa osoitteesta OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; sähköposti: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, on tavoitettavissa osoitteesta New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; sähköposti: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, on tavoitettavissa Wills Eye Institute, 840 Walnut St., Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; sähköposti: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, on tavoitettavissa osoitteesta Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; faksi: 813-977-2611; sähköposti: [email protected]

Viite:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer. JAMA. 2004;291:827-835.

LISÄÄ TEEMA SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSEIHIN
Vastaanota sähköpostiviesti, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN
Olet onnistuneesti lisännyt hälytykset. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostiviestin, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected]
Takaisin Healioon