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Les médecins examinent les options de traitement pour un patient atteint de blépharite

25 septembre 2008
7 min de lecture

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Un patient a connu des complications avec des bouchons ponctuels et la doxycycline par voie orale.

Issue : 25 septembre 2008

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Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS : Voici un cas que vous pourriez voir dans votre cabinet tous les jours. Un homme de 57 ans a une histoire de rougeur et d’irritation oculaire et se plaint de brûlures le matin. C’est un symptôme que nous entendons souvent. Les patients se plaignent de brûlures nocturnes ou diurnes. Y a-t-il une différence dans ce symptôme ? Est-ce que ce symptôme vous dit quelque chose sur le mécanisme possible de ce problème ?

Santé cornéenne

Christopher J. Rapuano, MD : En règle générale, quand j’entends parler de brûlure le matin, je pense à une blépharite. Quand j’entends parler de sécheresse, de brûlure et d’irritation la nuit, je pense à une sécheresse oculaire. Ce n’est pas noir et blanc, mais en règle générale, je pense que ceux-ci tiennent assez bien la route.

Dr. Donnenfeld : Je suis d’accord avec cela. Cela ne s’applique pas à chaque patient. Il y a d’autres choses comme le syndrome de la paupière battante, la kératite d’exposition et l’imbrication des paupières, entre autres maladies, qui provoquent des brûlures le matin. Mais en général, lorsque vous entendez brûler le matin, pensez à un dysfonctionnement des glandes meibomiennes. Quand vous entendez brûlure le soir, pensez œil sec conventionnel.

Ce patient, cependant, a été initialement diagnostiqué avec un œil sec, et a reçu des bouchons ponctuels, qui ont été placés dans trois punctas. Il est actuellement sous larmes conservées de manière transitoire. Le patient entre maintenant dans votre cabinet, et les bords de ses paupières ressemblent à ceci (figure 1).

Dr. Rapuano : J’ai une question sur les bouchons. S’est-il senti mieux avec les bouchons ou pire avec les bouchons ? Cela peut vous donner un autre indice.

Dr. Donnenfeld : A votre avis, un patient qui a des paupières comme ça, comment se sentirait-il avec des bouchons dans les yeux ?

Dr Rapuano : Je pense qu’ils se sentiraient plus mal. Ils viendraient se plaindre : “Vous m’avez fait empirer, doc”.

Dr. Donnenfeld : Pourquoi se sentiraient-ils plus mal si vous mettez des bouchons ? Je suis un grand défenseur des bouchons, et je pense que beaucoup d’entre nous utilisent des bouchons. Le problème avec les bouchons, c’est qu’ils sont souvent utilisés de manière inappropriée. Ils sont utilisés trop tôt ou chez des patients atteints d’une maladie comme celle-ci. Pourquoi ce patient se sentirait-il plus mal, et que faites-vous quand vous voyez ça ?

Figure 1 : Les cytokines pro-inflammatoires ont un contact accru avec la cornée dans les yeux des bouchons ponctuels
Les cytokines pro-inflammatoires ont un contact accru avec la cornée dans les yeux des bouchons ponctuels.
Figure 2 : Matériel ressemblant à des boues de savon sur la paupière inférieure
Matériel ressemblant à des boues de savon sur la paupière inférieure.

Images : Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD : Parce que vous avez maintenant piégé, comme je le dis aux patients, les “méchantes larmes” sur le dessus de l’œil. Toutes ces cytokines pro-inflammatoires ont maintenant un temps de contact accru avec la cornée en raison de la présence des bouchons ; vous avez besoin d’une hygiène des paupières et d’antibiotiques topiques et oraux dans un cas modérément grave comme celui-ci avant d’insérer des bouchons pour une maladie oculaire sèche concomitante, si c’est effectivement un diagnostic secondaire.

Je mettrais ce patient sous compresses chaudes, doxycycline orale 100 mg deux fois par jour pendant 7 à 10 jours, suivie de 20 mg par jour pendant 3 à 4 mois, et azithromycine 0,1% gouttes (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) dans les deux yeux deux fois par jour pendant 2 jours, puis tous les jours pendant 28 jours. Il faut rappeler au patient de frotter la goutte d’azithromycine à la base des cils avec un doigt propre. Ce type de patient peut nécessiter la reprise occasionnelle du traitement par l’azithromycine en cas de poussées.

Retournons un instant à la possibilité d’une sécheresse oculaire légère à modérée comme diagnostic concomitant : je mettrais le patient sous émulsion de cyclosporine (Restasis, Allergan) une goutte dans les deux yeux deux fois par jour et des larmes doucement conservées ou non conservées quatre à huit fois par jour jusqu’à ce que l’effet de la cyclosporine – production accrue de larmes plus nombreuses et de meilleure qualité – permette au patient de diminuer la fréquence des larmes artificielles. L’émulsion de ciclosporine a également un effet bénéfique sur la blépharite, bien qu’elle ne soit pas considérée comme un traitement de première intention pour ce diagnostic.

Dr Donnenfeld : Le patient a donc un cloaque dans l’œil, vous l’avez piégé avec les bouchons, et le patient se sent toxique. Les yeux passent de l’irritation au rouge vif, et il y a une énorme douleur et une photophobie associées à cela.

Regardez attentivement le bord de la paupière ; je pense que c’est une découverte importante (figure 2). Je suis un grand partisan des résultats pathognomoniques. Si je regarde quelqu’un et que je vois ce résultat sur le bord de la paupière, cette matière semblable à de la boue sur la paupière inférieure, cela me dit quelque chose d’important. Qu’est ce que c’est que cette matière ressemblant à de la boue sur la paupière ? Est-ce des exosquelettes de Demodex ? C’est du savon ? Ou est-ce des graisses saturées ?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS : J’ai eu la chance d’être l’un de vos résidents, et vous nous avez toujours enseigné que chaque fois que vous voyez un film lacrymal savonneux, il s’agit en fait de la saponification des acides gras libres, donc c’est un véritable savon. Vous obtenez l’activité lipasique des bactéries staphylococciques qui décomposent les sécrétions de la glande de Meibomian, donc vous vous retrouvez avec du savon sur le bord de la paupière.

Dr. Donnenfeld : Quand vous voyez cette matière sur les paupières, vous voyez du savon. Les glandes meibomiennes normales sont décomposées par la lipase en savons et en acides gras. C’est pourquoi les yeux des patients brûlent et piquent tant. Ils ont du savon dans les yeux, et quand vous voyez cela, vous n’avez pas besoin d’aller plus loin pour savoir que ce patient doit être traité agressivement pour un dysfonctionnement des glandes de meibomius.

Ce patient a reçu un diagnostic de rosacée et a eu des troubles gastro-intestinaux avec la doxycycline orale, ce qui n’est pas rare. La tétracycline a beaucoup plus de détresse. La doxycycline a une détresse intermédiaire. La minocycline a un peu moins de détresse.

Quelle quantité de doxycycline recommandez-vous lorsqu’elle est administrée par voie orale pour gérer ces patients ?

Michael B. Raizman, MD : Si les patients ont une blépharite sévère, j’aime la dose maximale de 100 mg deux fois par jour avec de la nourriture, mais beaucoup de patients ne peuvent pas tolérer cela, comme vous l’avez souligné. Certains patients s’en sortent extrêmement bien avec de faibles doses, donc certains de mes patients peuvent être sous 20 mg, par exemple. Ou bien 100 mg deux ou trois fois par semaine, c’est suffisant pour certains patients, surtout à long terme. Il ne faut donc pas abandonner lorsqu’un patient dit : “J’ai essayé la doxycycline que vous m’avez prescrite, mais je ne l’ai pas tolérée.” Essayez de travailler sur des schémas posologiques différents et des doses plus faibles.

Dr Donnenfeld : Il y a eu quelques problèmes dans la littérature sur le maintien des patients sous antibiotiques de la famille des tétracyclines à long terme. Une étude majeure a été publiée qui a suggéré qu’il pourrait y avoir certains problèmes, en particulier chez les femmes. Est-ce que quelqu’un a des commentaires sur la doxycycline à long terme chez les femmes et quels pourraient être les problèmes potentiels ?

Dr McDonald : Cette étude a révélé une relation apparente entre l’utilisation d’antibiotiques oraux et le cancer du sein chez les femmes ; les résultats ont d’abord paniqué tout le monde. Il faut dire à l’avance aux patientes que la seule exception était le groupe de femmes prenant des antibiotiques macrolides et tétracyclines pour des problèmes de peau et des maladies dermatologiques/externes – il n’y avait aucune corrélation. Vous devez donc le leur signaler à l’avance, car vos patients trouveront l’étude et ils vous appelleront le lendemain à ce sujet.

Dr Donnenfeld : Cette étude est sortie du Journal of the American Medical Association et a fait le point sur le fait que les antibiotiques à long terme augmentent le risque de cancer du sein d’une femme d’environ 30%, et ils ont laissé cela équivoque. Ils ne sont pas certains que cette utilisation à long terme pour les maladies de la peau soit un problème ou non. Mais à cause de cette étude et parce que nous disposons de nouvelles modalités, j’ai relégué la doxycycline au bas de l’échelle et elle n’est plus mon traitement de première ligne comme auparavant. Les compresses chaudes sont certainement devenues importantes.

Donc ce patient qui a une dysfonction des glandes meibomiennes est sous compresses chaudes, ce qui est le traitement de première intention. Maintenant, obtenons quelques options de traitement. Comment prendriez-vous en charge ce patient intolérant à la doxycycline qui est venu à votre cabinet, autrement qu’avec des compresses chaudes ?

Charles B. Slonim, MD, FACS : Je vais les faire aller directement avec des antibiotiques topiques, parfois une pommade au coucher, juste pour être sûr qu’ils reçoivent un antibiotique à cet égard. J’ai essayé la minocycline, qui, bien sûr, est une autre tétracycline. Elle n’est pas censée être aussi dérangeante pour l’estomac, mais les quelques patients que j’ai mis sous minocycline récemment semblent avoir plus de problèmes qu’avec la doxycycline. Mais s’ils ont des problèmes avec la doxycycline, autres qu’une allergie à celle-ci, je pense que n’importe quel produit comme la minocycline leur conviendrait. De même, la tétracycline ordinaire peut également être bénéfique, mais j’utilise les doses anti-inflammatoires les plus faibles et non les doses antibiotiques complètes. J’utilise 20 mg de doxycycline deux fois par jour, donc je pense que les antibiotiques oraux, un peu de pommade sur la surface de l’œil au coucher seulement parce que sinon ils seront flous, et les compresses chaudes et les gommages des paupières.

Dr. Donnenfeld : Quelle pommade recommanderiez-vous pour cela ?

Dr. Slonim : Habituellement une érythromycine, parfois une bacitracine, bien que je trouve que je vais par poussées avec l’un ou l’autre. Je trouve également que l’utilisation d’une combinaison antibiotique-stéroïde sera parfois efficace chez ces patients parce que le stéroïde fait fréquemment plus pour leurs paupières que l’antibiotique topique.

Dr. Donnenfeld : Je suis d’accord. Les stéroïdes sont parfois importants.

Il y a tellement d’options différentes. Par où commencer, et comment progresser dans votre thérapie ?

Dr Raizman : Je pense qu’à peu près tous les patients devraient utiliser des compresses chaudes. C’est facile et sûr. Si vous voyez une terrible obstruction des glandes meibomiennes, ces patients ont besoin de doxycycline, minocycline ou tétracycline.

La plupart des patients sont beaucoup plus légers. Vous commencez à leur parler d’antibiotiques, et tout de suite ils sont inquiets de prendre une antibiothérapie chronique, et à juste titre. Et maintenant, nous avons de bonnes données pour soutenir l’utilisation d’huiles prises par voie orale qui sont assez utiles pour les cas légers à modérés de maladie des glandes de Meibomius. Je demande donc à mes patients de prendre de l’huile de lin ou de poisson, environ 2 000 mg par jour. Je ne pense pas qu’il soit essentiel de se concentrer sur un type d’huile en particulier. Je pense que les patients obtiennent des bénéfices en utilisant n’importe lequel de ces produits, mais ce serait mon traitement de deuxième ligne.

J’aime éviter les stéroïdes. C’est une maladie chronique. Oui, vous pouvez les faire disparaître temporairement. Aucun d’entre nous ne veut que nos patients prennent des stéroïdes pour la blépharite pendant des mois ou des années, alors je les utiliserai pour une poussée occasionnelle, mais j’aime rester à l’écart de cela.

Je ne trouve pas que Restasis soit particulièrement utile. Occasionnellement, certains patients en tirent un bénéfice, mais il est définitivement en bas de ma liste de traitements, tout comme les antibiotiques topiques sur les bords des paupières. Je ne les trouve pas non plus aussi efficaces. Donc en utilisant cette combinaison de stratégies, plus ou moins dans cet ordre, j’obtiens de bons résultats sur la majorité de mes patients.

Pour plus d’informations :

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, peut être joint à Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd, Manhasset, NY 11030 ; 516-627-0146 ; courriel : [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, peut être joint à OCLI, 2000 North Village Ave, Rockville Centre, NY 11570 ; 516-766-2519 ; courriel : [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, peut être jointe à l’OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563 ; 516-593-7709 ; courriel : [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, peut être joint au New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111 ; 617-636-4219 ; courriel : [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, peut être joint au Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphie, PA 19107 ; 215-928-3180 ; e-mail : [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, peut être joint à Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613 ; 813-971-3846 ; fax : 813-977-2611 ; e-mail : [email protected]

Référence :

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Utilisation d’antibiotiques en relation avec le risque de cancer du sein. JAMA. 2004;291:827-835.

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