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I medici esaminano le opzioni di trattamento per il paziente con blefarite

25 settembre 2008
7 min read

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Un paziente ha sperimentato complicazioni con tappi puntali e doxiciclina orale.

Edizione: September 25, 2008

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Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Questo è un caso che potreste vedere nel vostro ufficio ogni giorno. Un uomo di 57 anni ha una storia di rossore e irritazione oculare e si lamenta del bruciore al mattino. Questo è un sintomo che sentiamo spesso. I pazienti si lamentano del bruciore di notte o del bruciore durante il giorno. C’è qualche differenza in questo sintomo? Questo sintomo vi dice qualcosa sul possibile meccanismo di questo problema?

Corneal Health

Christopher J. Rapuano, MD: Come regola generale, quando sento parlare di bruciore al mattino, penso alla blefarite. Quando sento parlare di secchezza, bruciore e irritazione di notte, penso all’occhio secco. Non è bianco e nero, ma come regola generale, penso che queste cose siano abbastanza valide.

Dr. Donnenfeld: Sono d’accordo. Non si applica ad ogni singolo paziente. Ci sono altre cose come la sindrome della palpebra floscia, la cheratite da esposizione e l’imbricatura delle palpebre, tra le altre malattie, che causano bruciore al mattino. Ma in generale, quando sentite bruciore al mattino, pensate alla disfunzione delle ghiandole di Meibomio. Quando sentite bruciore di notte, pensate all’occhio secco convenzionale.

Questo paziente, tuttavia, è stato originariamente diagnosticato con occhio secco, e gli sono stati dati tappi puntali, che sono stati collocati in tre punti. Attualmente è sotto lacrime conservate transitoriamente. Il paziente viene ora nel vostro studio e i suoi margini palpebrali hanno questo aspetto (Figura 1).

Dr. Rapuano: Ho una domanda sui tappi. Si sentiva meglio con i tappi o peggio con i tappi? Questo può darvi un altro indizio.

Dr. Donnenfeld: Cosa penserebbe un paziente che ha le palpebre così, come si sentirebbe con i tappi negli occhi?

Dr. Rapuano: Penso che si sentirebbero peggio. Verrebbero a lamentarsi: “Mi hai fatto stare peggio, dottore”.

Dr. Donnenfeld: Perché dovrebbero sentirsi peggio se si mettono i tappi? Sono un grande sostenitore dei tappi, e penso che molti di noi li usino. Il problema con i tappi è che, molte volte, sono usati in modo inappropriato. Sono usati troppo presto o sono usati in pazienti con malattie come questa. Perché questo paziente dovrebbe sentirsi peggio, e cosa fate quando vedete questo?

Figura 1: Le citochine pro-infiammatorie hanno un maggiore contatto con la cornea negli occhi dai tappi puntali
Le citochine pro-infiammatorie hanno un maggiore contatto con la cornea negli occhi dai tappi puntali.
Figura 2: Materiale simile ai saponi sulla palpebra inferiore
Materiale simile ai saponi sulla palpebra inferiore.

Immagini: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Perché ora avete intrappolato, come dico ai pazienti, le “brutte lacrime” sulla parte superiore dell’occhio. Tutte queste citochine pro-infiammatorie ora hanno aumentato il tempo di contatto con la cornea a causa della presenza dei tappi; avete bisogno di igiene palpebrale e di antibiotici topici e orali in un caso moderatamente grave come questo prima di inserire tappi per una concomitante malattia dell’occhio secco, se questa è davvero una diagnosi secondaria.

Metterei questo paziente su impacchi caldi, doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno per 7 a 10 giorni seguita da 20 mg al giorno per 3 a 4 mesi, e azitromicina 0,1% gocce (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) in entrambi gli occhi due volte al giorno per 2 giorni, poi ogni giorno per 28 giorni. Si deve ricordare al paziente di strofinare la goccia di azitromicina alla base delle ciglia con un dito pulito. Questo tipo di paziente può avere bisogno di ripetere occasionalmente il trattamento con l’azitromicina se si verificano flare-up.

Torniamo per un momento alla possibilità di un occhio secco da lieve a moderato come diagnosi concomitante: metterei il paziente sotto emulsione di ciclosporina (Restasis, Allergan) una goccia in entrambi gli occhi due volte al giorno e lacrime delicatamente conservate o non conservate da quattro a otto volte al giorno finché l’effetto della ciclosporina – aumento della produzione di più e più alta qualità di lacrime – permette al paziente di diminuire la frequenza delle lacrime artificiali. L’emulsione di ciclosporina ha anche un effetto benefico sulla blefarite, anche se non è considerata una terapia di prima linea per questa diagnosi.

Dr. Donnenfeld: Quindi il paziente ha un pozzo nero nell’occhio, lo avete intrappolato con i tappi, e il paziente si sente tossico. Gli occhi vanno da irritati a rosso vivo, e c’è un dolore tremendo e una fotofobia associata.

Guardate attentamente il margine palpebrale; penso che questa sia una scoperta importante (Figura 2). Sono un grande sostenitore dei risultati patognomonici. Se guardo qualcuno e vedo questo reperto sul margine palpebrale, questo materiale simile a saponette sulla palpebra inferiore, questo mi dice qualcosa di importante. Che cos’è il materiale simile a saponette sulla palpebra? Sono esoscheletri di Demodex? È sapone? O si tratta di grassi saturi?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Ho avuto la fortuna di essere uno dei suoi specializzandi, e lei ci ha sempre insegnato che ogni volta che si vede un film lacrimale saponoso, si tratta in realtà di saponificazione degli acidi grassi liberi, quindi è proprio sapone. L’attività lipasica viene svolta dai batteri stafilococcici che scindono le secrezioni delle ghiandole di Meibomio, e quindi rimane del sapone sul margine palpebrale.

Dr. Donnenfeld: Quando si vede questo materiale sulle palpebre, si vede del sapone. Le normali ghiandole di Meibomio sono degradate dalla lipasi in saponi e acidi grassi. Ecco perché gli occhi dei pazienti bruciano e pungono così tanto. Hanno il sapone negli occhi, e quando si vede questo, non c’è bisogno di andare oltre per sapere che questo paziente deve essere trattato aggressivamente per la disfunzione delle ghiandole di Meibomio.

Questo paziente è stato diagnosticato con rosacea e ha avuto un disagio gastrointestinale con doxiciclina orale, che non è raro. La tetraciclina ha molta più angoscia. Doxiciclina ha disagio intermedio. La minociclina ha un po’ meno angoscia.

Quanto consiglia la doxiciclina quando viene data per via orale per gestire questi pazienti?

Michael B. Raizman, MD: Se i pazienti hanno una grave blefarite, mi piace la dose massima di 100 mg due volte al giorno con cibo, ma molti pazienti non possono tollerarla, come lei ha sottolineato. Alcuni pazienti stanno molto bene con dosi basse, quindi alcuni dei miei pazienti possono essere a 20 mg, per esempio. Oppure 100 mg due o tre volte alla settimana sono adeguati per alcuni pazienti, soprattutto a lungo termine. Quindi non arrendetevi quando un paziente dice: “Ho provato la doxiciclina che mi avete prescritto e non l’ho tollerata”. Cercate di lavorare su schemi di dosaggio diversi e su dosi più basse.

Dr. Donnenfeld: Ci sono stati alcuni problemi in letteratura sul mantenimento dei pazienti sugli antibiotici della famiglia delle tetracicline a lungo termine. È uscito un importante studio che ha suggerito che ci potrebbero essere alcuni problemi, specialmente nelle donne. Qualcuno ha qualche commento sulla doxiciclina a lungo termine nelle donne e quali potrebbero essere i potenziali problemi?

Dr. McDonald: Quello studio ha rivelato una relazione apparente tra l’uso di antibiotici orali e il cancro al seno nelle donne; i risultati hanno inizialmente spaventato tutti. Bisogna dire in anticipo alle pazienti che l’unica eccezione era il gruppo di donne che prendevano antibiotici macrolidi e tetracicline per la pelle e condizioni di malattie dermatologiche/esterne – non c’era alcuna correlazione. Quindi dovete farglielo notare in anticipo perché i vostri pazienti troveranno lo studio e vi chiameranno il giorno dopo per parlarne.

Dr. Donnenfeld: Questo studio è uscito dal Journal of the American Medical Association e ha fatto notare che gli antibiotici a lungo termine aumentano il rischio di cancro al seno per una donna di circa il 30%, e hanno lasciato la cosa equivoca. Non sono sicuri se questo uso a lungo termine per le malattie della pelle sia un problema o meno. Ma a causa di quello studio e perché abbiamo alcune nuove modalità che sono disponibili, ho spostato la doxiciclina in basso nella gerarchia, e non è la mia terapia di prima linea come lo era prima. Gli impacchi caldi sono certamente diventati importanti.

Quindi questo paziente che ha una disfunzione delle ghiandole di Meibomio è sotto impacchi caldi, che è la terapia di prima linea. Ora, prendiamo alcune opzioni di trattamento. Come gestirebbe questo paziente intollerante alla doxiciclina che è venuto nel suo ufficio, oltre agli impacchi caldi?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Li farò andare direttamente con alcuni antibiotici topici, a volte una pomata al momento di andare a letto, solo per assicurarsi che stiano ricevendo un antibiotico in quel senso. Ho provato la minociclina, che, naturalmente, è un’altra tetraciclina. Si suppone che non sia così sconvolgente per lo stomaco, ma i pochi pazienti che ho iniziato a prendere la minociclina di recente sembrano avere più problemi di quelli che avevano con la doxiciclina. Ma se hanno problemi con la doxiciclina, a parte un’allergia ad essa, penso che qualsiasi cosa come la minociclina andrebbe bene. Allo stesso modo, anche solo la semplice tetraciclina può essere di beneficio, ma io uso le dosi antinfiammatorie più basse e non le dosi complete di antibiotico. Io uso 20 mg di doxiciclina due volte al giorno, quindi penso antibiotici orali, un po’ di pomata sulla superficie dell’occhio solo al momento di andare a letto perché altrimenti si offusca, e gli impacchi caldi e lo scrub delle palpebre.

Dr. Donnenfeld: Quale pomata consiglierebbe per questo?

Dr. Slonim: Di solito un’eritromicina, a volte una bacitracina, anche se trovo che vado a scatti con una o l’altra. Trovo anche che l’uso di una combinazione di steroidi antibiotici a volte è efficace in questi pazienti perché lo steroide spesso fa di più per le loro palpebre che l’antibiotico topico.

Dr. Donnenfeld: Sono d’accordo. Gli steroidi a volte sono importanti.

Ci sono così tante opzioni diverse. Da dove si comincia e come si progredisce nella terapia?

Dr. Raizman: Penso che quasi tutti i pazienti dovrebbero usare impacchi caldi. È facile e sicuro. Se si vede una terribile ostruzione della ghiandola di Meibomio, quei pazienti hanno bisogno di doxiciclina, minociclina o tetraciclina.

La maggior parte dei pazienti sono molto più lievi. Si inizia a parlare loro di antibiotici, e subito sono preoccupati di prendere una terapia antibiotica cronica, e giustamente. E ora abbiamo buoni dati a sostegno dell’uso di oli assunti per via orale che sono abbastanza utili per i casi lievi o moderati di malattia delle ghiandole di Meibomio. Quindi farò prendere ai pazienti olio di lino o di pesce, circa 2.000 mg al giorno. Non penso che sia fondamentale concentrarsi su un particolare tipo di olio. Penso che i pazienti ottengano benefici dall’uso di uno qualsiasi di questi prodotti, ma questa sarebbe la mia seconda linea di trattamento.

Mi piace evitare gli steroidi. Questa è una malattia cronica. Sì, è possibile chiarirli temporaneamente. Nessuno di noi vuole che i nostri pazienti prendano steroidi per la blefarite per mesi o anni, quindi li userò per un riacutizzarsi occasionale, ma mi piace stare lontano da questo.

Non trovo che Restasis sia particolarmente utile. Occasionalmente, alcuni pazienti ne trarranno beneficio, ma è decisamente in fondo alla mia lista di trattamenti, così come gli antibiotici topici sui margini delle palpebre. Non trovo che siano altrettanto efficaci. Quindi, usando questa combinazione di strategie, più o meno in quest’ordine, ottengo buoni risultati sulla maggior parte dei miei pazienti.

Per maggiori informazioni:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, può essere raggiunto presso Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, può essere raggiunto a OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, può essere raggiunto a OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, può essere raggiunto al New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, può essere raggiunto al Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, può essere raggiunto presso Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Riferimento:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Uso degli antibiotici in relazione al rischio di cancro al seno. JAMA. 2004;291:827-835.

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