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Date: 2013年7月22日

By: Christal Pollock, DVM, DABVP (Avian Practice)

キーワード:ハコガメ、耳、低ビタミンA、有機塩素、耳炎、扁平上皮化、テラペン、トラケミス、ビタミンA

カテゴリ 爬虫類 & 両生類、カメ & カメ、救急医療

Understanding the turtle ear

Turtle ear is a simple structure sitting caudoventral to the eye covered by large scale called the tympanic scute (McArthur 2004, Murray 2006). 多くの爬虫類と同様に、ケラチン類には外耳がない。 中耳は大きな鼓膜腔からなり、鼓膜は横方向に皮膚と直接接しています(図1)。 鼓膜の上にある皮膚の中央部分は比較的薄いので、拘束中にこの部分を傷つけないように注意する必要がある(McArthur 2004)。 この骨は鼓膜腔を横切り、蝸牛の卵円窓の内側に挿入される。 中耳と中咽頭は細い耳管でつながっている(Murray 2006)

鼓膜

図1.中耳の鼓膜。 鼓膜は眼球の尾側で鼓膜棘(矢印)の下の皮膚と同じ高さにある。 Sid Mosdellによる画像。

耳介膿瘍とは

耳介膿瘍とは、中耳にゆっくりと発生するカゼ状の栓です(de la Navarre 2000, Holladay 2001, Brown 2004, Murray 2006)。 爬虫類のヘテロフィルは液化できるプロテアーゼを持たないため、炎症性の破片は固いチーズ状の塊として現れる(図2)

耳膿瘍は鼓室内に充満する、よく包まれたカゼ状のプラグ(矢印)

図2. 耳膿瘍はカゼの栓(矢印)が鼓膜腔に充満している。 このハコガメ(Terrapene ornata ornata)は実際に両側の膿瘍を患っていた。 画像はWichita Falls Reptile RescueのMike Comellaから提供されたものです。

耳介膿瘍は、壊死した中心部と、様々な量のケラチンを含む外層、および顕著で拡散した炎症性細胞の浸潤から構成されています。 細胞は好中球、リンパ球、形質細胞などがよく観察される(Brown 2004)。 組織学的には、鼓膜上皮は、扁平上皮、過形成、角化が認められる(Holladay 2001, Brown 2004)。

耳介膿瘍の原因は?

耳介膿瘍の原因は完全に解明されていないが、感染したカメは血清および肝のビタミンAレベルが低い傾向がある(Holladay 2001)。 レチノイドは健康な上皮の正常な維持に必要であるため、低ビタミンAは素因になると考えられている(Brown 2004)。 ビタミンAの欠乏は、鼓膜上皮を含むムチン分泌性上皮の扁平上皮化および過角化を引き起こす。 中耳や耳管に扁平上皮が生じると、脱落した上皮が蓄積し、カゼの栓になることがある(Brown 2004)。 二次感染は一般的に、口腔咽頭から耳管に侵入する日和見菌の過剰増殖と関連している (Kirchgessner 2009, Stahl 2013)。

飼育下のカメにおいて、ビタミンAの欠乏は一般的に、不適切な飼育、特に食事性ビタミンAの欠乏と関連している (Brown 2004, Murray 2006, Joyner 2006).

放し飼いのカメでは、耳膿瘍の原因は不明であるが、合成化学環境汚染物質が関与していると考えられている(Joyner 2006)。 有機塩素化合物への曝露の増加は、鳥類や哺乳類のビタミンAのホメオスタシスを変化させる (Poon 1995, Holladay 2001, Sleeman 2008)。 爬虫類もこれらの化合物に対して同様の感受性を示す可能性があり、他の種で報告されているのと同程度かそれ以上のレベルで爬虫類の体内に蓄積されることがある (Sleeman 2008)。 高レベルの有機塩素化合物は、野生で捕獲されたハコガメ (Terrapene carolina) の扁平上皮および耳膿瘍と関連しているが (Holladay 2001)、因果関係が存在することは明らかではない (Kroenlein 2008, Sleeman 2008)。

ビタミンA低下のもうひとつの可能性は、消化不良および吸収不良を引き起こすあらゆる状態を含み、ビタミンAの消化管吸収に干渉するだろう (Brown 2004).

鑑別診断

耳膿瘍の臨床診断は通常明確であるが、鼓膜内側の腫れが原因となることもある(Kirchgessner 2009、Joyner 2006、Stahl 2013)。

  • 血腫
  • マイコバクテリア症
  • 皮下寄生虫(原虫、繊毛虫。 線虫)
  • Sebaceous cyst

Signalment

聴覚膿瘍は、放し飼い、飼育下の両方のハコガメでよく見られる健康問題です(ブラウン2002, Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006, Sleeman 2008, Stahl 2013)、水生または半水生のカメ、特にアカミミガメ(Trachemys scripta elegans)(Kirchgessner 2009, Stahl 2013)である。 野生生物リハビリテーションセンターに収容された自由生活している東部ハコガメの2つの別々の調査では、耳介膿瘍は外傷の次によく見られる診断項目でした (Brown 2002, Brown 2003, Schrader 2010)。

病気はすべての年齢で可能ですが、臨床問題は成体に最もよく見られます。

歴史

耳膿瘍を持つカメの主訴は、しばしば頭部の腫れである。 飼育されているカメの所有者は、食欲不振の歴史を報告することもある(Stahl 2013)。

ペットのカメの飼育に関して、誘導的ではなく、具体的に質問する(Murray 2006, Kirchgessner 2009):

  • 食事中のビタミンAまたはベータカロテノイドは何ですか?
  • 水源は何か
  • 水換えと水鉢消毒の頻度は?

身体検査所見

  • 鼓膜下に半硬質から硬質の塊が観察される(Murray 2006)。
  • 腫脹は鼓膜腔内のカゼのためにわずかに黄色く見えることがある(Murray 2006)。
  • 腫脹は片側または両側にあり、大きさは大きく異なることがある(Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006)。
  • 時に頭を傾けることが見られる(Stahl 2013)、おそらく痛みのためと思われる。
  • 腫脹を触診する際には、圧迫により耳管から中咽頭へ破片が表出することがあるので注意する(Murray 2006, Kirchgessner 2009)。
  • 耳膿瘍とは関係ないが、低ビタミンAによる併発症も認められることがある。

耳膿瘍以外にケロイドに観察される低ビタミン血症の潜在的徴候(Kirchgessner 2009)

  • 眼瞼下垂症, 眼瞼痙攣
  • 結膜炎
  • 失明(証拠あり)
  • 鼻炎
  • 下気道疾患(鼻汁として発現する。 抑うつ、呼吸困難)
  • 皮膚が異常に厚い、または薄い、皮膚の剥離や水ぶくれ

緊急診療のポイント

耳膿瘍を呈するカメの多くは衰弱していて、外科的介入の遅延により利益を得る(de la Navarre 2000, Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013):

  • 患者をその好ましい至適温度帯の上限まで温める。
  • 体液と電解質の不均衡を修正する。
  • 身体診察と血液学的所見に基づく全身性疾患の証拠がある患者には、全身性の広域スペクトル抗生物質を開始する(Murray 2006)。 メロキシカム(0.5mg/kg PO, IM)のような抗炎症療法を行う前に、患者が十分に水分を補給していることを確認する(Rojos-Solís 2009)。
  • ビタミンAの単独注射も一部のケースでは適切と考えられることがある(下記参照)

支持療法は局所炎症反応を抑えることができ、結果として術中の出血も抑制できるだろう。

診断

臨床診断は鼓膜内側の腫脹の観察に基づき、耳の中のカゼ物質の外科的露出により確認する(Brown 2003, Joyner 2006, Kirchgessner 2009)。

  • 好気性/嫌気性培養と感受性試験

カメの耳膿瘍の原因菌は一つではないので、培養は貴重な診断ツールである。 好気性グラム陰性菌が最も一般的であるが、これらの菌は抗生物質に対する感受性が予測できない傾向がある。 また、グラム陽性菌や嫌気性菌も耳介膿瘍の原因菌として報告されている(Brown 2004, Joyner 2006)。

カメの耳介膿瘍で報告された細菌(Joyner 2006, Murray 2006, Stahl 2013)

    • Aeromonas
    • Citrobacter
    • Escherichia
    • Klebsiella
    • Morganella*
    • の3つの異なる種類の菌。

    • プロビデンシア
    • シュードモナス
    • サルモネラ
    • コリネバクテリア
    • Staphylococcus epidermidis
    • ストレプトコッカス属
    • Salmonella
    • Corynebacteria
    • Salmonella7874
    • Bacteroides
    • Clostridium
    • Fusobacterium

*耳膿瘍のある放し飼いの東ハコガメ (Terrapene carolina) の評価研究において、複数の亀の鼓室から Morganella morganii のみ分離した (Joyner 2006).

マイコプラズマ・アガシジーは、ケラニア動物の呼吸器疾患と関連しているが、放し飼いの東ハコガメにおけるマイコプラズマ属の存在と耳膿瘍の間に相関関係は確認されていない(Feldman 2004, Joyner 2006)

針吸引は通常非診断なので、培養サンプルを術中に収集すべきである(Murray 2006、Stahl 2013)。

  • 細胞診

培養結果は時に陰性なので、細胞診で関与する細菌についてある程度把握し、Mycobacterium属などの珍しい病因の患者をスクリーニングする。 細胞診検体は培養検体と同様に、微細針吸引ではなく外科的に収集すべきである(Murray 2006、Stahl 2013)。 実施すべき染色法としては、ロマノフスキー染色(Diff-Quickなど)、酸ファスト染色、直接塗抹、印象塗抹などが考えられる(Stahl 2013)。

  • Blood work

全血球数は時に、白血球増加、単球増加、アズーロフィリア、毒性シフトなど全身性疾患の根拠として使用できることがある(Murray 2006、Stahl 2013)。 爬虫類の血液学的数値は年齢、性別、環境、季節、栄養状態などの多くの要因によって影響を受けるため、検査結果を解釈する際には注意が必要である(Campbell 2006、Schrader 2010)。

ビタミンAの欠乏は肝リピドーシスにつながる可能性があり、生化学パネルで関連臓器の病変を発見できることもある(Campbell 2006, Kirchgessner 2009)

  • イメージング

骨の感染は予後に悪い影響を与えることがある。 中耳に隣接する四分骨のような骨髄炎の証拠を探すために、サーベイX線写真を使用する。 また、炎症と新生物の鑑別に画像診断が用いられることもある(McClveen 2000, McArthur 2004, Stahl 2013)。

  • Histopathology

耳膿瘍の診断が疑わしい場合は、生検サンプルを提出して組織学的評価を受ける。

治療

  • Client education

入院中、飼い主は温度勾配、水の衛生習慣、栄養など飼育上の不備の改善策を講じるべきである。 オレンジや黄色の野菜や濃い葉物野菜など、β-カロテノイドを多く含む食品を提供する必要があります(Murray 2006、Stahl 2013)。 水棲カメに週1回少量の鶏レバーを与えることを推奨する臨床医もいるが(Kirchgessner 2009)、カメに病原性を持つ可能性のあるサルモネラ属菌にさらされる危険性がある(van Duijkeren 2002)。

  • 外科的管理

耳膿瘍の治療には、全身麻酔または局所麻酔で、よく包まれた塊全体を外科的に除去する必要がある(Kirchgessner 2009、Stahl 2013)。 手技が比較的短いため、プロポフォール(10mg/kgスローボーラス静注)を好む臨床家もいる(de Navarre 2000、Murray 2006)。 メデトミジン-ケタミンもよく使われる組み合わせである。 アカミミガメで推奨されているレジメンは、メデトミジン(0.2mg/kg IM)とケタミン(10mg/kg IM)、アチパミゾール(1.0mg/kg IM)の組み合わせです(Greer 2001)。 何らかの理由で挿管できない場合は、口腔咽頭腔を頻繁にチェックして、カゼの残骸がないかを確認します(Murray 2006)。 特に培養サンプルを採取する場合は、患部を無菌的に外科的に準備する(de la Navarre 2000, Murray 2006)。

さまざまな外科的アプローチが報告されているが、一般的な手法としては、鼓膜を9時方向から3時方向へ、全厚の水平切開を行う方法がある。 耳の腹側境界線に沿って切開し、C字型の開口部を形成する。 小耳ループ、キュレット、鉗子などを用いて、結節を避けながら慎重に耳介を切除する (de la Navarre 2000, Murray 2006)。 すべての膿瘍が包埋されるわけではないが、できれば大きな塊でカゼを完全に取り除く(Fig. 3) (de la Navarre 2000, McArthur 2004)。 出血は一般的に少なく、圧迫や軽い焼灼で容易にコントロールできる(McArthur 2004)。その際、破片が鼓膜腔の最も尾側にまで広がっていることがあるので、全体を注意深く調べます(de la Navarre 2000)。

可能な限りカゼインプラグ全体を取り除く

図3。 可能な限りカゼの栓全体を取り除く(矢印)。 画像はWichita Falls Reptile RescueのMike Comella氏によるものです。

培養と細胞診のためのサンプルを採取し、大量の温かい希釈消毒液(例:1部のクロルヘキシジンに30部の滅菌水)で鼓膜腔を洗浄する(Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013)。 洗浄中、カメの頭を耳から腹側に向け、中咽頭に入ったゴミや液体が口から出るようにする (de la Navarre 2000)。 挿管したカメにも小さな灌流用カニューレを通し、生理食塩水で耳管を洗浄する。 湿らせたガーゼや綿棒を尾側咽頭に置き、誤嚥のリスクを減らす (McArthur 2004)。

洗浄後、傷口にゲンタマイシン眼軟膏やシルバジンクリーム(Monarch Pharmaceuticals、シルバデン)などの抗生物質軟膏を塗る (Murray 2006)。 術後約1週間は局所創傷処置を続け、第二の意図で創を閉じさせる(de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013)。

    • Medical management

全身性抗生物質の適応が多い。感性の結果に基づいて治療を調整する(Kirchgessner 2009, Stahl 2013)。 必要に応じて鎮痛・抗炎症療法を続ける。

1回の非経口注射でもビタミンA過剰症が起こりうるため、耳膿瘍に苦しむすべてのカメにビタミンAを注射したい衝動に駆られないようにする。 ビタミンAの注射は、重症の患者やビタミンA欠乏による二次的な眼の問題など、選ばれたケースにのみ慎重に使用する。 油性の注射用サプリメントを選択し、1回注射(1000-2000 IU/kg IM)した後、経口補給と食事によるベータカロチン摂取を行う (Kirchgessner 2009)。

患者が小さいと、注射用ビタミンAはしばしば希釈されなければならない。 可能な限り、安全で正確な希釈液を作るために、調剤薬局を利用する。 もし自社で希釈する場合は、ビタミンAは脂溶性なので生理食塩水や滅菌水の代わりにプロピレングリコールを使用する(Kirchgessner 2009)。

経過観察

感染がなくなったことを確認するには、術後約5~7日目に手術部位が隠れる前に患者の状態を再チェックする(図4)。 活動性の骨髄炎が確認された場合は、患者の経過を評価するために、サーベイX線写真を用いてより頻繁に評価することが望ましい(Stahl 2013)

 ストーマが完全に治癒する前に亀を再評価する

図4. ストーマ(矢印)が完全に治癒する前に、カメを再評価する。 画像はWichita Falls Reptile RescueのMike Comella氏によるものです。

予後

耳介膿瘍のほとんどのカメは外科的治療によく反応し、完全に治癒する(de la Navarre 2000, Schrader 2010)。 病気の重症度にもよりますが、低ビタミンAに関連するすべての臨床症状は一般的に2~6週間以内に消失します(de la Navarre 2000)。

ビタミンAの欠乏に対処しなかったり、肉芽を完全に除去しなかったり、骨の感染があると、病気は再発することがあります。 実際、基礎に骨髄炎がある患者は、より慎重な、あるいは予後不良の傾向があります(de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013)。

肉芽腫と外科的デブリードメントによって聴覚がどのように影響を受けるかは不明ですが、chelonians は長期的に悪影響を受けないようです(de la Navarre 2000, Murray 2006)。 Chelonians are only able to hear low tones and the ears may be more important for balance (McArthur 2004).

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Further reading

McKlveen TL, Jones JC, Holladay SD.(オランダ語). X線写真診断:ハコガメの耳介膿瘍。 Vet Rad Ultrasound 41(5):419-421, 2000.

To cite this page:

Pollock C. Presenting problem: Aural abscess in turtles(カメの耳介膿瘍). 2013年7月22日の記事です。 LafeberVetのWebサイト。 https://lafeber.com/vet/presenting-problem-aural-abscess-in-turtles/

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