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眼瞼炎患者の治療法を医師が検討

2008年9月25日
7分読了
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ある患者が点滴プラグとドキシサイクリン内服で合併症を経験した。

Issue: 2008年9月25日

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Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS.FACS.FACS: これは、あなたのオフィスで毎日見るかもしれないケースです。 57歳の男性で、眼球の赤みと炎症があり、朝方に火照りを訴えます。 これはよく聞く症状です。 患者さんは、夜間のほてりや日中のほてりを訴えます。 その症状に違いはあるのでしょうか? その症状から、この問題の考えられるメカニズムについて何かわかるのでしょうか?

Corneal Health

Christopher J. Rapuano, MD: 一般論として、朝方に熱くなると聞けば、眼瞼炎と思いますね。 夜間の乾燥、灼熱感、刺激と聞けば、ドライアイと思います。 白黒つけることはできませんが、一般論として、これらはかなり有効だと思います。

ドネンフェルド先生:私もそれに同意します。 すべての患者さんに適用されるわけではありません。 他の病気の中でも、眼瞼下垂症、露出性角膜炎、瞼裂斑など、朝に火照りを起こすものがあります。 しかし、一般的には、朝のほてりと聞いたら、マイボーム腺機能不全を考えてください。 夜間のほてりといえば、従来のドライアイを思い浮かべてください。

しかし、この患者さんは、もともとドライアイと診断され、3つの点穴に入れる点穴プラグが渡されたのです。 現在、一過性の涙を保存しています。 この患者は今、あなたのオフィスにやってきて、彼の瞼の縁はこのようになっている(図1)。

Dr. Rapuano: プラグについて質問があります。 プラグで気分が良くなったのでしょうか、それとも悪くなったのでしょうか? それは別の手がかりを与えることができます。

ドネンフェルド先生。 このようなまぶたの患者さんは、目にプラグを入れたらどう感じると思いますか?

Rapuano博士: 彼らはもっと気分が悪くなると思います。 彼らはやってきて、”あなたのせいで悪化した、先生 “と訴えるでしょう。

Dr.Donnenfeld: プラグを入れたら、なぜ彼らは気分が悪くなるのでしょうか。 私はプラグの大擁護者ですし、多くの人がプラグを使っていると思います。 プラグの問題は、多くの場合、不適切に使用されていることです。 早すぎたり、このような病気の患者さんに使ったりすることです。 なぜこの患者は気分が悪くなるのでしょうか、そしてこれを見たときあなたはどうするのでしょうか。

Figure 1: Pro-inflammatory cytokines have increased contact with the cornea in eyes from punctal plugs
Pro-inflammatory cytokines have increased contact with the cornea in eyes from punctal plugs.The Pro-inflammatory cytokines are increased contact of the cornea from the punctal Plugs.
図2 下まぶたの石鹸水様物質
下まぶたの石鹸水様物質

Images: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: なぜなら、私が患者に言うように、あなたは今、目の上の方に「厄介な涙」を閉じ込めているのですからね。 これらの炎症性サイトカインはすべて、栓の存在によって角膜との接触時間が長くなっています。このような中程度の重症例では、ドライアイを併発した場合に栓をする前に、瞼の衛生と外用および経口抗生物質を必要とします(それが本当に副診断であれば)。

私なら、この患者には温湿布、ドキシサイクリン100mgを1日2回7~10日間、その後1日20mgを3~4ヶ月間経口投与し、アジスロマイシン0.1%点眼薬(AzaSite、Inspire Pharmaceuticals)を両目に2日間、その後28日間毎日使用することにします。 患者には、アジスロマイシンの滴を清潔な指でまつ毛の根元に擦り込むように注意させる必要がある。 この種の患者は、再燃が起こった場合、アジスロマイシンの治療を時々繰り返す必要があるかもしれません。

軽度から中等度のドライアイを併発している可能性に少し戻りますが、シクロスポリン乳剤(レスタシス、アラガン社)を1日2回両目に1滴落とし、シクロスポリン効果(より多く、より質の高い涙の生産が増加する)により人工涙液を使う回数が減るまで1日4~8回優しく保存または非保存涙液で対処することになるでしょう。 シクロスポリン乳剤は眼瞼炎にも有効ですが、この診断に対する第一選択の治療法とは考えられていません。

Donnenfeld博士:つまり、患者は眼球の中に巣穴があり、あなたはそれをプラグで閉じ込め、患者は毒性を感じているのです。 目は炎症から真っ赤になり、それに伴うとてつもない痛みと羞明があります。

瞼の縁をよく見てください、これは重要な所見だと思います(図2)。 私は予知性の高い所見というものを信じています。 もし私が誰かを見て、瞼の縁にこのような所見を見つけたら、つまり下瞼に石鹸のような物質があったら、それは私に何か重要なことを教えてくれます。 瞼の上の石鹸のような物質とは何でしょうか? Demodexの外骨格でしょうか? 石けんなのか? それとも、飽和脂肪酸でしょうか?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: 私は幸運にもあなたの研修医の一人でしたが、あなたはいつも、石鹸状の涙液を見るときはいつでも、これらは実際に遊離脂肪酸の鹸化であり、それは実際の石鹸であると教えてくれました。 ブドウ球菌のリパーゼ活性が、マイボーム腺分泌物を分解しているので、まぶたの縁に石鹸が残った状態になっているのです。

Dr. Donnenfeld: 瞼にこのような物質が見えるのは、石鹸を見ているのです。 正常なマイボミアン腺はリパーゼによって石鹸と脂肪酸に分解されます。 だから、患者さんの目が焼けたり、しみたりするのです。 これを見れば、この患者はマイボーム腺機能不全のために積極的に治療する必要があると、それ以上進む必要はないでしょう。

この患者さんは酒さと診断され、ドキシサイクリンの内服で胃腸障害を起こしましたが、これは珍しいことではありません。 テトラサイクリンではもっと苦痛がある。 ドキシサイクリンは中程度の苦痛がある。 ミノサイクリンは、苦痛が少し少ないです。

これらの患者を管理するために経口投与する場合、どの程度のドキシサイクリンを推奨しますか?

Michael B. Raizman医学博士:患者が重度の眼瞼炎の場合、私は最大量の100 mgを1日2回食事とともに投与するのが好きですが、多くの患者は、あなたが指摘したように、それに耐えることができないのです。 低用量で非常によく効く患者さんもいますので、私の患者さんの中には、たとえば20mgを投与している人もいます。 あるいは100mgを週に2、3回投与しても、特に長期的には十分な効果が得られる患者さんもいます。 ですから、患者さんが「あなたが処方したドキシサイクリンを試したけど、耐えられなかった」と言っても、あきらめてはいけないのです。 異なる投与スケジュールや低用量での投与に取り組んでみてください。

Donnenfeld先生:テトラサイクリン系抗生物質の長期服用については、文献上、いくつかの問題があります。 特に女性では問題があるかもしれないと示唆する大きな研究が発表されました。 このような場合、どのような問題があるのでしょうか?

McDonald先生:その研究は、女性の経口抗生物質の使用と乳癌との明らかな関係を明らかにし、その結果、当初は誰もがパニックになりました。 皮膚や皮膚科・外来疾患のためにマクロライド系やテトラサイクリン系の抗生物質を服用している女性グループは例外で、相関はなかったと、あらかじめ患者に伝えておく必要があります。 患者さんはこの研究を見つけ、翌日にはそのことについて電話をかけてくるでしょうから、事前にそのことを指摘しておかなければならないのです。

Donnenfeld先生:この研究はJournal of the American Medical Associationに掲載されたもので、長期の抗生物質は女性の乳がんリスクを約30%増加させるという点を指摘し、その点を不明確なままにしています。 この皮膚病への長期使用が問題なのかどうか、定かではないそうです。 しかし、この研究の結果、また新しい治療法がいくつか出てきたため、私はドキシサイクリンの順位を下げ、以前のような第一選択薬にはしていません。 温湿布は確かに重要になってきています。

つまり、マイボーム腺機能不全のこの患者さんには、第一選択療法である温湿布を使用しているわけです。 では、治療法の選択肢をいくつか挙げてみましょう。 あなたのオフィスに来たこのドキシサイクリン不耐性の患者を、温湿布以外でどのように管理しますか?

Charles B. Slonim, MD, FACS: 私は彼らに直接、いくつかの局所的な抗生物質、時には就寝時に軟膏、その点で抗生物質が投与されていることを確認するために行ってもらうつもりです。 ミノサイクリンを試したことがありますが、これももちろんテトラサイクリン系です。 しかし、最近ミノサイクリンを使い始めた数人の患者は、ドキシサイクリンのときよりも問題があるように思われます。 しかし、もしドキシサイクリンにアレルギー以外の問題があるのであれば、ミノサイクリンのようなものであれば問題ないでしょう。 同様に、テトラサイクリンも有効かもしれませんが、私は抗炎症作用のある低用量を使っており、抗生物質を全量使っているわけではありません。 ドキシサイクリン20mgを1日2回使っているので、抗生物質の内服と、そうしないとかすんでしまうので就寝時だけ目の表面に軟膏を少し塗って、温湿布とまぶたのスクラブだと思います。

Dr. Donnenfeld: これにはどの軟膏がお勧めですか。

Dr. Slonim: 通常エリスロマイシン、時にはバシトラシンですが、私はどちらか一方を使うことが多いですね。 また、抗生物質とステロイドの併用が効果的な場合もあります。

Dr. Donnenfeld: 同意します。 ステロイドは時に重要です。

非常に多くの異なるオプションがあります。 何から始めて、どのように治療を進めていけばよいのでしょうか。

ライズマン博士:私は、ほぼすべての患者が温湿布を使うべきだと思います。 それは簡単で安全です。 もしひどい滲出液腺閉塞が見られるなら、そのような患者さんにはドキシサイクリン、ミノサイクリン、テトラサイクリンが必要です。

ほとんどの患者さんは、もっと軽度です。 抗生物質について話し始めると、すぐに慢性的な抗生物質療法を受けることを心配しますし、それは当然です。 そして今、経口投与されるオイルが、軽度から中等度のマイボーム腺疾患にかなり有効であることを支持する、良いデータが得られています。 ですから、私は患者さんに亜麻仁油や魚油を1日2,000mgほど摂取してもらうようにしています。 私は、特定の種類の油にこだわることは重要ではないと思います。 患者さんは、これらの製品のどれを使っても効果があると思いますが、それは私の治療のセカンドラインとなるでしょう。

ステロイドは避けたいですね。 これは慢性疾患なのです。 そうですね、一時的にクリアすることはできます。 私たちの誰も、患者が何ヶ月も何年も眼瞼炎のためにステロイドを使うことを望まないので、私は時折の再燃のために使用しますが、それは避けたいのです。

レスタシスが特に有用であることは分かっていません。 時々、一部の患者はそれで利益を得ますが、瞼縁への局所的な抗生物質と同様に、私の治療リストの中では間違いなく下位に位置しています。 これもあまり効果があるとは思えません。 ですから、このような戦略を組み合わせて、多かれ少なかれこの順番で行うことで、大半の患者さんに良い結果をもたらしています。

詳細については、こちらをご覧ください。

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, can be contacted at Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, can be contacted at OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, can be contacted at OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, is available to reach at New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, can be contacted at Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, can be contacted at Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; fax: 813-971-3846; e-mail: [email protected] B. Slonim, MACS, D, L, FACS, Tel: 045-55-35502.

参考文献。

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer.乳がんリスクと抗生物質の使用。 JAMA. 2004;291:827-835.
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