Articles

Artsen onderzoeken behandelopties voor patiënt met blepharitis

25 september 2008
7 min lezen

Besparen

Een patiënt ondervond complicaties met punctale pluggen en orale doxycycline.

Uitg: 25 september 2008

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS
Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op
Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGESTAAN AAN EMAIL ALERTS
U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail alerts te beheren

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail alerts te beheren
Terug naar Healio
We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft ondervinden, neem dan contact op met [email protected]
Terug naar Healio

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Dit is een geval dat u misschien elke dag in uw praktijk ziet. Een 57-jarige man heeft last van rode en geïrriteerde ogen en klaagt over een branderig gevoel ‘s morgens. Dat is een symptoom dat we vaak horen. Patiënten klagen over branderigheid ‘s nachts of branderigheid overdag. Is er enig verschil in dat symptoom? Zegt dat symptoom u iets over het mogelijke mechanisme van dit probleem?

Corneal Health

Christopher J. Rapuano, MD: Als ik ‘s ochtends over een branderig gevoel hoor, denk ik in het algemeen aan blepharitis. Als ik hoor van droogheid, branderigheid en irritatie ‘s nachts, denk ik aan droge ogen. Het is niet zwart-wit, maar als een algemene regel, denk ik dat die vrij goed houden.

Dr. Donnenfeld: Daar ben ik het mee eens. Het geldt niet voor elke afzonderlijke patiënt. Er zijn andere dingen zoals floppy eyelid syndrome, exposure keratitis en lid imbrication, naast andere ziekten, die branderigheid in de ochtend veroorzaken. Maar in het algemeen, als je ‘s morgens een branderig gevoel hoort, denk dan aan een meibomian gland dysfunction. Als u ‘s nachts een branderig gevoel hoort, denk dan aan conventionele droge ogen.

Deze patiënt, echter, werd oorspronkelijk gediagnosticeerd met droge ogen, en kreeg punctale pluggen, die werden geplaatst in drie puncta. Hij gebruikt nu tijdelijk geconserveerde tranen. De patiënt komt nu bij u op kantoor, en zijn ooglidranden zien er zo uit (Figuur 1).

Dr. Rapuano: Ik heb een vraag over de plugs. Voelde hij zich beter met de plugs of slechter met de plugs? Dat kan u nog een aanwijzing geven.

Dr. Donnenfeld: Wat zou u denken van een patiënt die zulke oogleden heeft, hoe zouden zij zich voelen met pluggen in hun ogen?

Dr. Rapuano: Ik denk dat ze zich slechter zouden voelen. Ze zouden binnenkomen en klagen: “Je hebt me slechter gemaakt, dokter.”

Dr. Donnenfeld: Waarom zouden ze zich slechter voelen als je er pluggen in doet? Ik ben een groot voorstander van plugs, en ik denk dat veel van ons plugs gebruiken. Het probleem met plugs is, dat ze vaak verkeerd worden gebruikt. Ze worden te vroeg gebruikt of ze worden gebruikt bij patiënten met een ziekte als deze. Waarom zou deze patiënt zich slechter voelen, en wat doe je als je dit ziet?

Figuur 1: Pro-inflammatoire cytokines hebben een verhoogd contact met het hoornvlies in ogen van punctale pluggen
Pro-inflammatoire cytokines hebben een verhoogd contact met het hoornvlies in ogen van punctale pluggen.
Figuur 2: Zeepop-achtig materiaal op het onderste ooglid
Zeepop-achtig materiaal op het onderste ooglid.

Images: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Omdat u nu, zoals ik tegen patiënten zeg, de “nare tranen” aan de bovenkant van het oog hebt opgesloten. Al deze pro-inflammatoire cytokines hebben nu meer contacttijd met het hoornvlies door de aanwezigheid van de plugs; je hebt ooglidhygiëne en topische en orale antibiotica nodig in een matig ernstig geval als dit voordat je plugs inbrengt voor bijkomende droge oogziekte, als dat inderdaad een secundaire diagnose is.

Ik zou deze patiënt op warme kompressen zetten, orale doxycycline 100 mg tweemaal daags gedurende 7 tot 10 dagen, gevolgd door 20 mg per dag gedurende 3 tot 4 maanden, en azithromycine 0,1% druppels (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) in beide ogen tweemaal daags gedurende 2 dagen, daarna elke dag gedurende 28 dagen. De patiënt moet eraan worden herinnerd de azithromycine druppel met een schone vinger in de basis van de wimpers te wrijven. Dit soort patiënten kan af en toe een herhalingskuur van azithromycine nodig hebben als zich opflakkeringen voordoen.

Terugkomend op de mogelijkheid van een licht tot matig droog oog als bijkomende diagnose: ik zou de patiënt cyclosporine-emulsie (Restasis, Allergan) geven, één druppel in beide ogen tweemaal per dag en zachtjes geconserveerde of ongeconserveerde tranen vier tot acht keer per dag totdat het cyclosporine-effect – verhoogde productie van meer en betere kwaliteit tranen – de patiënt in staat stelt de frequentie van de kunstmatige tranen te verminderen. Cyclosporine-emulsie heeft ook een gunstig effect op blepharitis, hoewel het niet wordt beschouwd als een eerstelijnstherapie voor deze diagnose.

Dr. Donnenfeld: Dus de patiënt heeft een beerput in het oog, u heeft het opgesloten met de pluggen, en de patiënt voelt zich giftig. De ogen gaan van geïrriteerd naar helder rood, en er is een enorme pijn en fotofobie mee verbonden.

Kijk goed naar de ooglidrand; ik denk dat dit een belangrijke bevinding is (Figuur 2). Ik ben een groot voorstander van pathognomonische bevindingen. Als ik naar iemand kijk en ik zie deze bevinding op de ooglidrand, dit zeepsop-achtig materiaal op het onderste ooglid, dan zegt me dat iets belangrijks. Wat is het zeepsop materiaal op het ooglid? Is het Demodex exoskeletons? Is het zeep ? Of zijn het verzadigde vetten?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Ik had het geluk een van uw assistenten te zijn, en u leerde ons altijd dat wanneer je een zeepachtige traanfilm ziet, dit eigenlijk verzeping van de vrije vetzuren is, dus het is eigenlijk zeep. Je krijgt de lipase activiteit van de stafylokokken bacteriën die de meibomian klier afscheidingen afbreken, dus je blijft zitten met zeep op het ooglid rand.

Dr. Donnenfeld: Als je dit materiaal op de oogleden ziet, zie je zeep. De normale meibomianeklieren worden door lipase afgebroken tot zeep en vetzuren. Dat is de reden waarom de ogen van patiënten zo branden en prikken. Ze hebben zeep in hun ogen, en als je dit ziet, hoef je niet verder te gaan om te weten dat deze patiënt agressief behandeld moet worden voor meibomian gland dysfunction.

Deze patiënt werd gediagnosticeerd met rosacea en had gastro-intestinale distress met orale doxycycline, wat niet ongewoon is. Tetracycline geeft veel meer distress. Doxycycline heeft gemiddelde distress. Minocycline heeft een beetje minder distress.

Hoeveel doxycycline beveelt u aan bij orale toediening bij deze patiënten?

Michael B. Raizman, MD: Als patiënten ernstige blefaritis hebben, vind ik de maximale dosis van 100 mg tweemaal per dag met voedsel, maar veel patiënten kunnen dat niet verdragen, zoals u hebt opgemerkt. Sommige patiënten doen het buitengewoon goed met lage doses, dus sommige van mijn patiënten gebruiken bijvoorbeeld 20 mg. Of 100 mg twee of drie keer per week is voldoende voor sommige patiënten, vooral op de lange termijn. Geef dus niet op als een patiënt zegt: “Ik heb die doxycycline die u voorschreef geprobeerd, maar ik kon het niet verdragen.” Probeer te werken aan andere doseringsschema’s en lagere doses.

Dr. Donnenfeld: Er zijn in de literatuur enkele problemen geweest over het handhaven van patiënten op langdurige antibiotica uit de tetracycline-familie. Er is een groot onderzoek geweest dat suggereerde dat er problemen zouden kunnen zijn, vooral bij vrouwen. Heeft iemand enig commentaar over langdurige doxycycline bij vrouwen en wat de mogelijke problemen zouden kunnen zijn?

Dr. McDonald: Die studie onthulde een duidelijke relatie tussen oraal antibioticagebruik en borstkanker bij vrouwen; de resultaten brachten aanvankelijk iedereen in paniek. Je moet patiënten van tevoren vertellen dat de enige uitzondering de groep vrouwen was die macrolide en tetracycline antibiotica gebruikten voor huid en dermatologische/uitwendige aandoeningen – er was geen correlatie. U moet hen daar dus op voorhand op wijzen, want uw patiënten zullen de studie vinden en u er de volgende dag over opbellen.

Dr. Donnenfeld: Deze studie kwam uit het Journal of the American Medical Association en maakte het punt dat langdurige antibiotica het risico van een vrouw op borstkanker met ongeveer 30% verhogen, en ze lieten het dubbelzinnig. Ze zijn er niet zeker van of dit langdurig gebruik voor huidziekten een probleem is of niet. Maar door dat onderzoek en omdat we enkele nieuwe modaliteiten beschikbaar hebben, heb ik doxycycline lager in de pikorde geplaatst en is het niet meer mijn eerstelijnstherapie zoals het vroeger was. Warme kompressen zijn zeker belangrijk geworden.

Dus deze patient met meibomian gland dysfunction is op hete kompressen, dat is eerstelijns therapie. Nu, laten we wat behandelingsopties bekijken. Hoe zou u omgaan met deze doxycycline-intolerante patiënt die naar uw kantoor kwam, anders dan met hete kompressen?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Ik zal ze direct laten gaan met wat topische antibiotica, soms een zalf voor het slapen gaan, gewoon om er zeker van te zijn dat ze in dat opzicht een antibioticum krijgen. Ik heb minocycline geprobeerd, wat natuurlijk een andere tetracycline is. Het wordt verondersteld niet zo storend te zijn voor de maag, maar de weinige patiënten die ik onlangs met minocycline ben begonnen schijnen er meer last van te hebben dan van doxycycline. Maar als ze problemen hebben met doxycycline, anders dan een allergie ervoor, denk ik dat iets als minocycline prima zou zijn. Ook gewone tetracycline kan van nut zijn, maar ik gebruik de lagere ontstekingsremmende doses en niet de volledige antibiotische doses. Ik gebruik twee keer per dag 20 mg doxycycline, dus ik denk orale antibiotica, een beetje zalf op het oogoppervlak alleen bij het slapen gaan omdat ze anders wazig worden, en de warme kompressen en ooglid scrubs.

Dr. Donnenfeld: Welke zalf zou u hiervoor aanbevelen?

Dr. Slonim: Meestal een erythromycine, soms een bacitracine, hoewel ik merk dat ik ga in spurts met een of het ander. Ik vind ook dat het gebruik van een combinatie antibioticum steroïde soms effectief is bij deze patiënten, omdat de steroïde vaak meer doet voor hun oogleden dan het topische antibioticum doet.

Dr. Donnenfeld: Ik ben het met u eens. Steroïden zijn soms belangrijk.

Er zijn zoveel verschillende opties. Waar begin je, en hoe ga je verder met je therapie?

Dr. Raizman: Ik denk dat zo’n beetje elke patiënt hete kompressen zou moeten gebruiken. Dat is gemakkelijk en veilig. Als je vreselijke meibomian gland obstructie ziet, hebben die patiënten doxycycline, minocycline of tetracycline nodig.

De meeste patiënten zijn veel milder. Je begint met hen over antibiotica te praten, en meteen zijn ze bezorgd over het nemen van een chronische antibioticakuur, en terecht. En nu hebben we goede gegevens die het gebruik van oraal ingenomen oliën ondersteunen, die heel nuttig zijn voor de milde tot matige gevallen van meibomian gland disease. Dus laat ik patiënten lijnzaad- of visolie nemen, ongeveer 2000 mg per dag. Ik denk niet dat het belangrijk is om je te concentreren op één bepaald type olie. Ik denk dat patiënten baat hebben bij het gebruik van elk van deze producten, maar dat zou mijn tweede lijn van behandeling zijn.

Ik wil graag steroïden vermijden. Dit is een chronische ziekte. Ja, je kunt ze tijdelijk opruimen. Niemand van ons wil dat onze patiënten maanden of jaren steroïden slikken voor blefaritis, dus ik zal ze gebruiken voor een incidentele opflakkering, maar ik blijf daar graag van weg.

Ik vind Restasis niet bijzonder nuttig. Af en toe hebben sommige patiënten er baat bij, maar dat staat zeker laag op mijn lijst van behandelingen, net als topische antibiotica voor de ooglidranden. Ik vind dat ook niet zo effectief. Dus met die combinatie van strategieën, min of meer in die volgorde, krijg ik goede resultaten bij de meerderheid van mijn patiënten.

Voor meer informatie:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, is te bereiken bij Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, is te bereiken bij OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, is te bereiken bij OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, is te bereiken bij New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, is te bereiken op Wills Eye Institute, 840 Walnut St., Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, is te bereiken op Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Referentie:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibioticagebruik in relatie tot het risico van borstkanker. JAMA. 2004;291:827-835.

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS
Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op
Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

TOEGESTAAN AAN EMAIL ALERTS
U heeft zich succesvol toegevoegd aan uw alerts. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail alerts te beheren

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om e-mail alerts te beheren
Terug naar Healio
We konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft ondervinden, neem dan contact op met [email protected]
Terug naar Healio