Articles

Lekarze badają możliwości leczenia pacjenta z zapaleniem brzegów powiek

25 września 2008
7 min. czytania

Zapisz

U pacjenta wystąpiły powikłania po zastosowaniu zatyczek punkcyjnych i doustnej doksycykliny.

Wydanie: September 25, 2008

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
Receive an email when new articles are posted on
Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL
Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z [email protected]
Back to Healio

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Jest to przypadek, który może Pan spotkać w swoim gabinecie każdego dnia. 57-letni mężczyzna ma historię zaczerwienienia i podrażnienia oczu oraz skarży się na poranne pieczenie. Jest to objaw, który często słyszymy. Pacjenci skarżą się na pieczenie w nocy lub pieczenie w ciągu dnia. Czy jest jakaś różnica w tym objawie? Czy ten objaw mówi coś o możliwym mechanizmie tego problemu?

Zdrowie rogówki

Christopher J. Rapuano, MD: Z reguły, kiedy słyszę o pieczeniu rano, myślę o zapaleniu błony naczyniowej oka. Kiedy słyszę o suchości, pieczeniu i podrażnieniu w nocy, myślę o suchym oku. To nie jest czarno-białe, ale jako ogólna zasada, myślę, że to się trzyma całkiem dobrze.

Dr Donnenfeld: Zgadzam się z tym. Nie odnosi się to do każdego pojedynczego pacjenta. Istnieją inne rzeczy, takie jak zespół klapniętej powieki, ekspozycji keratitis i imbrykacji powiek, wśród innych chorób, które powodują pieczenie rano. Ale generalnie, kiedy słyszysz pieczenie rano, pomyśl o dysfunkcji gruczołów miąższowych. Kiedy słyszysz pieczenie w nocy, pomyśl o konwencjonalnym suchym oku.

Ten pacjent, jednakże, został pierwotnie zdiagnozowany z suchym okiem i otrzymał korki punkcyjne, które zostały umieszczone w trzech puncta. Obecnie jest on na łzach przejściowo konserwowanych. Pacjent przychodzi teraz do gabinetu, a jego brzegi powiek wyglądają tak (ryc. 1).

Dr Rapuano: Mam pytanie dotyczące zatyczek. Czy czuł się lepiej z zatyczkami, czy gorzej z zatyczkami? To może dać ci kolejną wskazówkę.

Dr Donnenfeld: Jak myślisz, co czułby pacjent, który ma takie powieki, jak czułby się z zatyczkami w oczach?

Dr Rapuano: Myślę, że czuliby się gorzej. Przyszliby i skarżyliby się: “Pogorszył mi pan stan, doktorze”.

Dr Donnenfeld: Dlaczego mieliby czuć się gorzej, gdybyś założył zatyczki? Jestem wielkim zwolennikiem zatyczek i myślę, że wielu z nas ich używa. Problem z zatyczkami polega na tym, że wiele razy są one stosowane niewłaściwie. Stosuje się je zbyt wcześnie lub u pacjentów z takimi chorobami jak ta. Dlaczego ten pacjent czułby się gorzej i co robisz, kiedy to widzisz?

Rycina 1: Cytokiny prozapalne mają zwiększony kontakt z rogówką w oczach z korków punkcyjnych
Cytokiny prozapalne mają zwiększony kontakt z rogówką w oczach z korków punkcyjnych.
Ryc. 2: Materiał przypominający mydliny na dolnej powiece
Materiał przypominający mydliny na dolnej powiece.

Obrazy: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Ponieważ masz teraz uwięzione, jak mówię pacjentom, “paskudne łzy” na górnej części oka. Wszystkie te prozapalne cytokiny mają teraz zwiększony czas kontaktu z rogówką z powodu obecności zatyczek; potrzebujesz higieny powiek oraz miejscowych i doustnych antybiotyków w umiarkowanie ciężkim przypadku jak ten, przed założeniem zatyczek dla współistniejącej choroby suchego oka, jeśli to rzeczywiście jest wtórna diagnoza.

Podawałbym temu pacjentowi gorące okłady, doustną doksycyklinę 100 mg dwa razy dziennie przez 7 do 10 dni, a następnie 20 mg dziennie przez 3 do 4 miesięcy i azytromycynę 0,1% krople (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) do obu oczu dwa razy dziennie przez 2 dni, a następnie codziennie przez 28 dni. Pacjentowi należy przypomnieć, aby wcierał krople azytromycyny w podstawę rzęs czystym palcem. U tego rodzaju pacjentów może być konieczne okazjonalne powtórzenie leczenia azytromycyną w przypadku wystąpienia zaostrzenia.

Wracając na chwilę do możliwości łagodnego do umiarkowanego suchego oka jako diagnozy towarzyszącej: umieściłbym pacjenta na emulsji cyklosporyny (Restasis, Allergan) jedna kropla do obu oczu dwa razy dziennie i delikatnie zakonserwowane lub niezakonserwowane łzy cztery do ośmiu razy dziennie, aż efekt cyklosporyny – zwiększona produkcja większej ilości i wyższej jakości łez – pozwoli pacjentowi zmniejszyć częstotliwość sztucznych łez. Emulsja cyklosporyny ma również korzystny wpływ na blepharitis, chociaż nie jest uważana za terapię pierwszego rzutu w tym rozpoznaniu.

Dr Donnenfeld: Tak więc pacjent ma szambo w oku, uwięziłeś je za pomocą zatyczek, a pacjent czuje się toksycznie. Oczy stają się od podrażnionych do jaskrawoczerwonych, z czym wiąże się ogromny ból i światłowstręt.

Przyjrzyj się uważnie brzegowi powiek; myślę, że jest to ważne odkrycie (Ryc. 2). Jestem wielkim zwolennikiem patognomonicznych wyników. Jeśli patrzę na kogoś i widzę to znalezisko na brzegu powieki, ten przypominający mydliny materiał na dolnej powiece, to mówi mi to coś ważnego. Co to jest ten materiał przypominający mydliny na powiece? Czy są to egzoszkielety Demodex? Czy jest to mydło? A może to tłuszcze nasycone?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Miałem szczęście być jednym z twoich rezydentów i zawsze uczyłeś nas, że ilekroć widzisz mydlany film łzowy, jest to w rzeczywistości zmydlanie wolnych kwasów tłuszczowych, więc jest to rzeczywiste mydło. Aktywność lipazy pochodzi od bakterii gronkowca, które rozkładają wydzielinę gruczołów rzęskowych, więc na brzegu powieki pozostaje mydło.

Dr Donnenfeld: Kiedy widzi Pan ten materiał na powiekach, widzi Pan mydło. Normalne gruczoły meibomijskie są rozkładane przez lipazę na mydła i kwasy tłuszczowe. To dlatego oczy pacjentów tak bardzo pieką i szczypią. Mają mydło w oczach, a kiedy to widzisz, nie musisz iść dalej, aby wiedzieć, że ten pacjent musi być leczony agresywnie z powodu dysfunkcji gruczołów miąższowych.

U tego pacjenta zdiagnozowano trądzik różowaty i miał on zaburzenia żołądkowo-jelitowe po doustnej doksycyklinie, co nie jest rzadkością. Tetracyklina powoduje o wiele więcej dolegliwości. Doksycyklina ma pośredni niepokój. Minocyklina ma trochę mniejszy niepokój.

Jaką ilość doksycykliny zalecasz przy podawaniu doustnym dla zarządzania tymi pacjentami?

Michael B. Raizman, MD: Jeśli pacjenci mają ciężkie zapalenie brzegów powiek, lubię maksymalną dawkę 100 mg dwa razy dziennie z jedzeniem, ale wielu pacjentów nie może tego tolerować, jak zauważyłeś. Niektórzy pacjenci radzą sobie bardzo dobrze z niskimi dawkami, więc niektórzy z moich pacjentów mogą być na przykład na 20 mg. Albo 100 mg dwa lub trzy razy w tygodniu jest odpowiednie dla niektórych pacjentów, szczególnie na dłuższą metę. Nie poddawaj się więc, gdy pacjent mówi: “Próbowałem tej doksycykliny, którą przepisałeś, i nie mogłem jej tolerować”. Staraj się pracować nad innymi schematami dawkowania i niższymi dawkami.

Dr Donnenfeld: W literaturze pojawiły się pewne problemy dotyczące utrzymywania pacjentów na długoterminowych antybiotykach z rodziny tetracyklin. Wyszło duże badanie, które sugeruje, że mogą być pewne problemy, szczególnie u kobiet. Czy ktoś ma jakieś uwagi na temat długotrwałego stosowania doksycykliny u kobiet i jakie mogą być potencjalne problemy?

Dr McDonald: To badanie ujawniło oczywisty związek między stosowaniem doustnych antybiotyków a rakiem piersi u kobiet; wyniki początkowo wywołały panikę u wszystkich. Trzeba z góry powiedzieć pacjentkom, że jedynym wyjątkiem była grupa kobiet przyjmujących antybiotyki makrolidowe i tetracyklinowe z powodu chorób skóry i chorób dermatologicznych/zewnętrznych – nie było żadnej korelacji. Dlatego trzeba im to zawczasu wytknąć, bo pacjentki znajdą to badanie i następnego dnia zadzwonią w tej sprawie.

Dr Donnenfeld: Badanie to ukazało się w Journal of the American Medical Association i wykazało, że długotrwałe stosowanie antybiotyków zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet o około 30% lub więcej. Nie są pewni, czy to długotrwałe stosowanie w przypadku chorób skóry jest problemem, czy nie. Ale ze względu na to badanie i na to, że mamy kilka nowych dostępnych metod, przesunęłam doksycyklinę na niższe miejsce w hierarchii ważności i nie jest ona moją terapią pierwszego rzutu, jak to było kiedyś. Gorące okłady z pewnością stały się ważne.

Więc ten pacjent, który ma dysfunkcję gruczołów rzęskowych jest na gorących okładach, co jest terapią pierwszego rzutu. Teraz poznajmy kilka opcji leczenia. Jak poradziłbyś sobie z pacjentem nietolerującym doksycykliny, który przyszedł do twojego gabinetu, inaczej niż za pomocą gorących okładów?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Będę kazał im iść bezpośrednio z jakimś antybiotykiem miejscowym, czasami maścią na noc, tylko po to, aby upewnić się, że dostają antybiotyk w tym zakresie. Próbowałem minocykliny, która, oczywiście, jest inną tetracykliną. Nie powinna być tak drażniąca dla żołądka, ale wydaje się, że kilku pacjentów, którym ostatnio podawałem minocyklinę, miało więcej problemów niż z doksycykliną. Ale jeśli mają problemy z doksycykliną, inne niż alergia na nią, myślę, że cokolwiek jak minocyklina będzie w porządku. Podobnie, nawet zwykła tetracyklina może również przynieść korzyści, ale ja używam niższych dawek przeciwzapalnych, a nie pełnych dawek antybiotyków. Stosuję 20 mg doksycykliny dwa razy dziennie, więc myślę, że antybiotyki doustne, odrobina maści na powierzchnię oka tylko na dobranoc, bo inaczej będą zamglone, no i ciepłe okłady i peelingi powiek.

Dr Donnenfeld: Jaką maść poleciłaby Pani do tego celu?

Dr Słonimski: Zwykle erytromycynę, czasem bacytracynę, chociaż zdarza mi się, że stosuję jedną lub drugą. Uważam również, że stosowanie kombinacji antybiotyków i steroidów jest czasami skuteczne u tych pacjentów, ponieważ steroid często działa na powieki lepiej niż antybiotyk stosowany miejscowo.

Dr Donnenfeld: Zgadzam się. Sterydy są czasami ważne.

Jest tak wiele różnych opcji. Od czego zacząć i jak postępować w terapii?

Dr Raizman: Myślę, że prawie każdy pacjent powinien stosować gorące okłady. Jest to łatwe i bezpieczne. Jeśli widzisz straszną niedrożność gruczołów łzowych, ci pacjenci potrzebują doksycykliny, minocykliny lub tetracykliny.

Większość pacjentów jest dużo bardziej łagodna. Zaczynasz z nimi rozmawiać o antybiotykach i od razu obawiają się podjęcia przewlekłej antybiotykoterapii, co jest uzasadnione. A teraz mamy dobre dane na poparcie stosowania olejków przyjmowanych doustnie, które są całkiem pomocne w łagodnych i umiarkowanych przypadkach choroby gruczołów rzęsatych. Zalecam więc pacjentom przyjmowanie oleju lnianego lub rybiego, około 2000 mg dziennie. Nie sądzę, aby koncentrowanie się na jednym, konkretnym rodzaju oleju miało decydujące znaczenie. Myślę, że pacjenci odnoszą korzyści ze stosowania któregokolwiek z tych produktów, ale to byłaby moja druga linia leczenia.

Lubię unikać sterydów. To jest chroniczna choroba. Tak, możesz oczyścić ich tymczasowo. Nikt z nas nie chce, aby nasi pacjenci byli na sterydach na blepharitis przez miesiące lub lata, więc będę ich używał w przypadku sporadycznego zaostrzenia, ale lubię trzymać się od tego z daleka.

Nie uważam, żeby Restasis był szczególnie pomocny. Sporadycznie, niektórzy pacjenci mogą odnieść z niego korzyść, ale jest on zdecydowanie na niskim miejscu na mojej liście zabiegów, podobnie jak antybiotyki stosowane miejscowo na brzegi powiek. Również nie uważam ich za tak skuteczne. Tak więc stosując tę kombinację strategii, mniej więcej w tej kolejności, uzyskuję dobre wyniki u większości moich pacjentów.

Aby uzyskać więcej informacji:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, można uzyskać w Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, można się z nim skontaktować w OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, można uzyskać w OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, można uzyskać w New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, można uzyskać w Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, można skontaktować się z Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Referencje:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer. JAMA. 2004;291:827-835.

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
Receive an email when new articles are posted on
Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL
Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z [email protected]
Powrót do Healio

.