Articles

Stosowanie podtlenku azotu w leczeniu bólu

Podtlenek azotu stał się lekiem ściśle zgodnym z założeniami nowoczesnej medycyny przedszpitalnej: opartym na dowodach i nieinwazyjnym. Jest to gaz medyczny, który posiada zarówno właściwości uspokajające, jak i przeciwbólowe, i jest szeroko stosowany w szpitalach i klinikach na całym świecie od wielu lat. Podtlenek azotu jest coraz powszechniej stosowany w warunkach przedszpitalnych ze względu na postęp w systemach podawania i liczne, dobrze udokumentowane badania potwierdzające skuteczność jego stosowania.

Podtlenek azotu jest środkiem przeciwbólowym dobrze dostosowanym do krótkiego czasu trwania akcji ratunkowej, ponieważ droga podawania jest wziewna. Sytuacje, w których czas ma kluczowe znaczenie, są liczne w EMS, takie jak ostre zawały mięśnia sercowego (gdzie celem jest rozpoczęcie reperfuzji w ciągu 90 minut od aktywacji EMS), ciężkie oparzenia lub urazy mięśniowo-szkieletowe. Podtlenek azotu może być również stosowany do krótkotrwałego leczenia bólu o niewielkim lub umiarkowanym natężeniu lub jako pomost do dożylnych środków narkotycznych, gdy są nieskuteczne.

Gaz sam w sobie jest niedrogi, chociaż systemy dostarczania podtlenku azotu pozostają kosztowne. Nowoczesna produkcja polega na ogrzewaniu obfitego azotanu amonu w procesie rozkładu termicznego. Jak każdy lek, podtlenek azotu ma określone przeciwwskazania, a świadczeniodawcy muszą dokładnie rozważyć pewne działania niepożądane. Mechanizm działania jest dobrze poznany, dostarczając przewidywalną i szybko działającą terapię, którą pacjenci mogą samodzielnie podawać.

Międzynarodowe zastosowanie
Uznanie za odkrycie podtlenku azotu należy się angielskiemu naukowcowi Josephowi Priestleyowi, który znalazł go – podobnie jak tlen – dzięki swojej pracy nad izolacją gazów w 1793 roku. Przez wiele lat uważany był za nowość, zanim zaczęto go stosować w medycynie, a określenie “gaz rozweselający” funkcjonuje do dziś. Medyczne zastosowanie gazu trwa już ponad 150 lat, a podtlenek azotu stał się obecnie najczęściej stosowanym wziewnym środkiem znieczulającym.1 Szeroko badany w środowisku przedszpitalnym od lat 70-tych XX wieku, wziewny podtlenek azotu należy do kategorii leków dla zaawansowanych EMT (AEMT), zgodnie z National EMS Scope of Practice Model.2,3

Neuronalny mechanizm działania
Gdy pacjent wdycha podtlenek azotu, cząsteczki gazu są łatwo przenoszone z płuc do krwiobiegu. Uważa się, że zapewnia on uspokojenie w podobny sposób, jak inne wdychane gazy znieczulające poprzez stabilizację neuronów w mózgu, aby zapobiec powstawaniu potencjałów czynnościowych. Podtlenek azotu łagodzi ból, działając jako częściowy agonista receptorów opioidowych i generalnie jest niemetabolizowany, wydalany przez płuca w niezmienionej postaci. Szczyt działania jest szybko osiągany w ciągu 2-5 minut, a czas działania jest mniej więcej taki sam.

Działania niepożądane podtlenku azotu ze strony ośrodkowego układu nerwowego obejmują światłowstręt, ból głowy, zawroty głowy, dezorientację, nudności i wymioty (zwłaszcza gdy stosowanie jest długotrwałe lub w połączeniu z innymi środkami przeciwbólowymi), a także euforię. Ten efekt dobrego samopoczucia przyczynia się do dobrze znanego potencjału nadużywania. Aż 20% studentów medycyny i stomatologii przyznało się do rekreacyjnego spróbowania podtlenku azotu.9

Prawdopodobnie najczęstszym sposobem rekreacyjnego wdychania podtlenku azotu są produkty gospodarstwa domowego, w których gaz jest używany jako gaz pędny, jak puszka bitej śmietany. Ta popularna metoda doprowadziła do powstania terminu “whippits.”

Objawy nadużywania podtlenku azotu zazwyczaj zaczynają się od nadwrażliwości w dłoniach i stopach, postępującej do utraty czucia, osłabienia ruchowego i deficytów neuromotorycznych przy długotrwałej ekspozycji. Spekuluje się, że patofizjologia jest związana ze skłonnością podtlenku azotu do inaktywacji witaminy B12 i hamowania syntazy metioniny, enzymu niezbędnego do syntezy DNA.10

Powtarzające się narażenie zawodowe może prowadzić do problemów z płodnością i zwiększonego odsetka spontanicznych aborcji u kobiet, zasługując na klasyfikację jako lek klasy C według FDA. W związku z tym należy unikać stosowania podtlenku azotu w pierwszych dwóch trymestrach ciąży.10 Lek ten jest jednak nadal często stosowany w środowisku porodowym w celu zwiększenia bólu porodowego bez odnotowanych działań niepożądanych.11

Systemy dostarczania gazów znieczulających w opakowaniach
Cele przedszpitalnego dostarczania gazów znieczulających są czterorakie:

1. Gaz jest dostarczany dokładnie poprzez zmieszanie go z tlenem;
2. Pacjenci muszą być w stanie oddychać przez aparat;
3. Mechanizmy bezpieczeństwa są zintegrowane w przypadku nieprawidłowego działania; oraz
4. Musi być zapakowany w kompaktowy system dostarczania zaprojektowany do solidnego użycia w terenie.

Regulatory ciśnienia działają na zasadzie fizyki, zgodnie z którą ciśnienie równa się sile podzielonej przez powierzchnię. Zawór żądania jest sterowany podciśnieniem i dlatego wymaga szczelnego zamknięcia między maską a twarzą pacjenta. Pacjent przykłada maskę do twarzy jedną ręką i wykonuje powolne, głębokie oddechy, aby samodzielnie podać lek do żądanego poziomu analgezji. Jeśli pacjent staje się senny, maska w naturalny sposób opuszcza się z jego twarzy, przerywając podawanie leku.

Jednostka terenowa Nitronox, urządzenie medyczne zarejestrowane przez FDA 510(k), składa się z dwóch węży, małej butli z podtlenkiem azotu, zaworu zapotrzebowania i urządzenia mieszającego. Podłącza się go do istniejącego zaopatrzenia w tlen. Drugi wąż posiada maskę i zawór zapotrzebowania oraz maskę dołączoną do samodzielnego podawania przez pacjenta. Urządzenie jest wstępnie ustawione na dostarczanie podtlenku azotu i tlenu w proporcji 1:1 – ani pacjent, ani personel medyczny nie są w stanie regulować proporcji, co eliminuje ryzyko dostarczenia mieszaniny hipoksycznej. Jeśli z jakiegokolwiek powodu dojdzie do spadku ciśnienia w przewodzie tlenowym, urządzenie nie będzie mogło podawać podtlenku azotu. Mechanizm awaryjny tlenu jest wbudowany w celu uniknięcia podawania czystego podtlenku azotu, który mógłby udusić pacjenta.

Wskazania
W warunkach przedszpitalnych odpowiednia kontrola bólu nie jest często zapewniana, ponieważ świadczeniodawcy nie doceniają potrzeb pacjentów. Świadczeniodawcy mogą niewłaściwie oceniać pacjentów pod kątem bólu i często są negatywnie nastawieni po spotkaniach z pacjentami dążącymi do nadużywania leków lub tymi, którzy wyolbrzymiają swój poziom bólu. To często powoduje, że pacjenci są niedostatecznie leczeni, jeśli w ogóle są leczeni.12

Każde spotkanie z pacjentem obejmuje ocenę obecności i nasilenia bólu; seryjne oceny i odpowiednia dokumentacja pacjenta są najważniejsze w celu oceny skuteczności przed i po podaniu leków przeciwbólowych. Narzędzia do oceny bólu obejmują mnemonikę OPQRSTU, skalę 0-10 lub jakościową skalę słowną (brak, łagodny, umiarkowany, silny lub nie do zniesienia).11

Podtlenek azotu jest dobrą alternatywą dla analgezji opioidowej, ponieważ eliminuje z równania subiektywny wybór dawki przez świadczeniodawcę. Pacjenci zazwyczaj lubią ten lek, ponieważ są w stanie podawać go sami, zapewnia on znaczne zmniejszenie bólu i lęku oraz nie wymaga podawania kroplówki.

Podtlenek azotu był skutecznie stosowany w przypadkach bólu w klatce piersiowej wtórnego do zawału i dławicy piersiowej, ostrego zatrzymania moczu, kamicy nerkowej, ciężkich oparzeń, złamań, zwichnięć i innych form urazów mięśniowo-szkieletowych. Udowodniono również jego skuteczność w populacji dziecięcej, w tym zastosowanie jako sedacji i analgezji przed kaniulacją dożylną. Podtlenek azotu może być również bezpiecznie stosowany podczas porodu w celu leczenia bólu porodowego.11

Podtlenek azotu powinien być stosowany wyłącznie przez pacjentów, którzy mają zdolność i możliwości zrozumienia sposobu samodzielnego podawania leku. Podtlenek azotu może prowadzić do zmian w stanie psychicznym i nie powinien być stosowany, jeśli stan psychiczny pacjenta jest zmieniony z powodu narkotyków, alkoholu lub zaburzeń psychicznych. Nie może być również stosowany u pacjentów z patologią anatomiczną, która mogłaby przeszkadzać w samodzielnym podawaniu, taką jak urazy szczękowo-twarzowe lub oparzenia twarzy.

Ponieważ podtlenek azotu jest wdychany, nie powinien być stosowany, gdy w miejscach patologicznych może znajdować się powietrze. Dotyczy to urazów klatki piersiowej, zarówno tępych jak i penetrujących – ze względu na ryzyko powstania odmy opłucnowej – oraz bólów brzucha, które są niezróżnicowane, gdzie istnieje ryzyko obecności powietrza w ścianie jelita, ścianie pęcherzyka żółciowego lub wolnego powietrza w samym brzuchu. Podtlenek azotu jest również przeciwwskazany w chorobie dekompresyjnej, takiej jak zator powietrzny i “zakręty”. Podtlenek azotu zwiększa mózgowy przepływ krwi i dlatego należy go unikać w urazach głowy, aby zapobiec zwiększeniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.13

W przeglądzie dostępnej literatury, metaanaliza sugeruje, że podtlenek azotu jest skutecznym środkiem przeciwbólowym w leczeniu szerokiej gamy urazów, a ratownicy przedszpitalni mogą bezpiecznie podawać ten lek z odsetkiem powodzenia podobnym do tego, jaki uzyskuje się przy dożylnym podawaniu leków opiatowych. W badaniu zasugerowano również minimalne efekty uboczne związane z leczeniem, takie jak niedociśnienie i desaturacja tlenu, których nie przypisano podtlenkowi azotu.8

Rozważania specjalne
Podczas stosowania podczas transportu ratownicy muszą wziąć pod uwagę, że gaz jest cięższy od powietrza i dlatego może gromadzić się na podłodze jednostki. Podawanie powinno odbywać się w dobrze wentylowanym środowisku; w przeciwnym razie może stanowić zagrożenie dla opiekunów, zarówno poprzez krótkotrwałe odurzenie, jak i długotrwałe skumulowane narażenie. Niektóre agencje zabraniają stosowania podtlenku azotu wewnątrz ambulansu ze względu na ryzyko narażenia, decydując się na stosowanie go wyłącznie na zewnątrz, na miejscu zdarzenia lub w domu pacjenta.

Systemy pochłaniaczy, które wykorzystują lokalną wentylację wyciągową do zbierania i usuwania wydychanego i przepełnionego gazu odpadowego z ustno-gardła i nosogardła pacjenta, mogą być używane do wentylacji gazowej ambulansu; jednakże ostatnie badanie wykazało, że nawet przy użyciu systemu pochłaniaczy i wentylatora wyciągowego wewnątrz przedziału pacjenta, poziomy podtlenku azotu w otoczeniu są nadal trudne do kontrolowania.14

W badaniu tym, po 10 minutach stosowania podtlenku azotu podczas symulowanego transportu, stężenie gazu w obszarze opieki nad pacjentem przekroczyło poziom 25 ppm zalecany przez National Institute of Occupational Safety and Health i pozostało podwyższone na poziomie 65 ppm przez cały czas trwania transportu.14

Wniosek
Badania wykazały, że podtlenek azotu może być bezpiecznie i skutecznie stosowany w środowisku przedszpitalnym. Jego mechanizm działania jest dobrze poznany, a podtlenek azotu znajduje się w krajowym modelu zakresu praktyki dla AEMT. Ma on działanie uspokajające i przeciwbólowe podobne do działania opiatów; jednak podtlenek azotu nie wymaga kaniulacji dożylnej i może być podawany samodzielnie. Postęp w systemach podawania umożliwił gazowi medycznemu wyjście ze środowiska szpitala i kliniki, gdzie przebywał wyłącznie do późnych lat 70-tych.

Jak każdy lek, podtlenek azotu ma przeciwwskazania i ograniczenia w stosowaniu. Istnieje również możliwość jego nadużywania, a świadczeniodawcy muszą rozważyć metody minimalizacji niezamierzonej ekspozycji. Istnieje kilka opublikowanych badań, nad którymi świadczeniodawcy powinni się zastanowić podczas opracowywania wytycznych praktyki klinicznej obejmujących terapię gazem medycznym. Po pokonaniu przeszkody, jaką jest nabycie systemu podawania, podtlenek azotu jest skutecznym, niedrogim środkiem leczniczym do kontroli bólu.

.

Tabela 1: Wskazania i przeciwwskazania do stosowania podtlenku azotu

Wskazania:

Przeciwwskazania:

Ból w klatce piersiowej wtórny do dławicy piersiowej

Zaburzenia stanu psychicznego

ostry zawał mięśnia sercowego

ostre zatrucie lub zażycie narkotyków

kamica nerkowa

Zaostrzenie stanu psychicznego

Zatrzymanie moczu

Uraz twarzy lub oparzenia

Oparzenia

Nieprawidłowości twarzoczaszki

Złamania, zwichnięcie lub uraz układu mięśniowo-szkieletowego

Uraz tępy lub penetrujący
klatki piersiowej

zdolność do samodzielnegopodawania leków

Niezróżnicowany ból brzucha (z powodu potencjalnego wolnego powietrza w jamie brzusznej)

Możliwość zrozumienia poleceń świadczeniodawcy

Bezradność oddechowa

Przejście na analgezję dożylną

Stan-po operacji siatkówki

Ból w czasie porodu

Ból w czasie ciąży (z wyjątkiem
podczas porodu)

Kontrola bólu i sedacja podczas pediatrycznej IV

Urazy głowy

Strach przed igłami w stanach niskiej/umiarkowanej ostrości

Urazy podczas nurkowania, takie jak choroba dekompresyjna

.