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Lessons from AIDS for the COVID-19 Pandemic

“We are now engaged in another deadly episode in the historic battle of man versus microbe. Estas batalhas moldaram o curso da evolução humana e da história. Temos visto o rosto do nosso adversário, neste caso um pequeno vírus”. Eu disse estas palavras em testemunho perante uma subcomissão do Senado dos EUA em 26 de Setembro de 1985. Eu estava falando sobre HIV, mas eu poderia dizer a mesma coisa hoje sobre o coronavírus que estamos enfrentando.

Como todos os vírus, os coronavírus são crackers especialistas em código. O SRA-CoV-2 certamente rachou o nosso. Pense neste vírus como uma máquina biológica inteligente que executa continuamente experiências de ADN para se adaptar ao nicho ecológico em que habita. Este vírus causou uma pandemia em grande parte porque actuou sobre três das nossas vulnerabilidades mais humanas: as nossas defesas biológicas, os nossos padrões de agrupamento de comportamento social e as nossas divisões políticas latentes.

Como se irá desenrolar o confronto nos próximos anos e décadas? Qual será o número de mortes, doenças em curso, ferimentos e outras deficiências? Qual será a eficácia das novas vacinas e tratamentos para conter ou mesmo erradicar o vírus?

Ninguém pode dizer. Mas várias lições da longa batalha contra o HIV, o vírus da imunodeficiência humana que causa a AIDS, sugerem o que pode estar por vir. O HIV/SIDA é um dos piores flagelos que os humanos têm encontrado. Como um cracker de código, o HIV é um especialista. No final de 2019, o número global de mortos por este vírus era de cerca de 33 milhões de pessoas. Ao todo, 76 milhões de pessoas foram infectadas, e os cientistas estimam que mais 1,7 milhões de pessoas adquirem o vírus a cada ano.

Agora temos de apreciar o que as nossas defesas científicas têm conseguido. Dos quase 38 milhões de pessoas que atualmente vivem com HIV/AIDS, 25 milhões estão recebendo tratamentos antiretrovirais completos que previnem a doença e suprimem o vírus tão bem que é improvável que eles o passem adiante. Aposto que outros 25 milhões ou mais de infecções nunca aconteceram, principalmente na África subsaariana, porque esses tratamentos se tornaram disponíveis na maioria dos países.

Desde o combate a essa guerra épica contra a AIDS, médicos, virologistas, epidemiologistas e especialistas em saúde pública aprenderam lições cruciais que podemos aplicar à batalha que estamos travando atualmente. Por exemplo, vimos que as vacinas nunca são uma garantia, mas que os tratamentos podem ser a nossa arma mais importante. Descobrimos que o comportamento humano desempenha um papel vital em qualquer esforço de combate a doenças e que não podemos ignorar a natureza humana. Também vimos como é crítico construir sobre o conhecimento e as ferramentas obtidas no combate a surtos anteriores – uma estratégia só possível se continuarmos financiando pesquisas entre pandemias.

Desafios da vacina

Observações iniciais de como o HIV se comporta em nosso corpo mostraram que o caminho para uma vacina seria longo e desafiador. À medida que o surto se desenrolou, começamos a rastrear os níveis de anticorpos e células T (os glóbulos brancos que fazem guerra contra os invasores) nas pessoas infectadas. Os altos níveis de ambos mostraram que os pacientes estavam crescendo incrivelmente ativos em respostas imunes, mais fortes do que qualquer outra doença. Mas mesmo trabalhando na sua maior capacidade, o sistema imunológico do corpo nunca foi forte o suficiente para eliminar completamente o vírus.

Não como o vírus da poliomielite, que evoca imunidade a longo prazo após uma infecção, o HIV é um vírus “pegue e mantenha-o” – se você estiver infectado, o patógeno permanece no seu corpo até destruir o sistema imunológico, deixando-o indefeso até mesmo contra infecções leves. Além disso, o HIV evolui continuamente – um oponente astuto que procura maneiras de escapar das nossas respostas imunológicas. Embora isso não signifique que uma vacina seja impossível, certamente significa que desenvolver uma, especialmente quando o vírus foi atingido nos anos 80, não seria fácil. “Infelizmente, ninguém pode prever com certeza que uma vacina contra a Aids possa ser feita”, testemunhei em 1988 à Comissão Presidencial sobre a Epidemia do HIV. “Isso não quer dizer que seja impossível fazer tal vacina, apenas que não temos certeza de sucesso”. Mais de 30 anos depois ainda não existe uma vacina eficaz para prevenir a infecção pelo HIV.

Pelo que vimos da SRA-CoV-2, ela interage com nosso sistema imunológico de formas complexas, assemelhando-se à poliomielite em alguns de seus comportamentos e ao HIV em outros. Sabemos por quase 60 anos de observação dos vírus corona que o sistema imunitário de um organismo pode eliminá-los. Este parece ser também geralmente o caso do SRA-CoV-2. Mas os coronavírus causadores do frio, tal como o HIV, também têm os seus truques. A infecção por um deles nunca parece conferir imunidade à reinfecção ou sintomas pela mesma estirpe de vírus – é por isso que os mesmos vírus frios voltam a cada estação do ano. Estes vírus corona não são um vírus de atropelamento e fuga como a poliomielite ou um vírus de “pegar e manter” como o HIV. Eu os chamo de “pegue e esqueça” os vírus – somente se o vírus for eliminado, seu corpo tende a esquecer que já lutou contra esse inimigo. Estudos iniciais com o SRA-CoV-2 sugerem que ele pode comportar-se muito como os seus primos, levantando uma protecção imunitária transitória.

O caminho para uma vacina SRA-CoV-2 pode estar cheio de obstáculos. Enquanto algumas pessoas com COVID-19 fazem anticorpos neutralizantes que podem limpar o vírus, nem todos o fazem. Se uma vacina irá estimular tais anticorpos em todos ainda é desconhecido. Além disso, não sabemos por quanto tempo esses anticorpos podem proteger alguém da infecção. Pode levar dois ou três anos até que tenhamos os dados para nos dizer e qualquer confiança no resultado.

Outro desafio é como este vírus entra no corpo: através das membranas da mucosa nasal. Nenhuma vacina COVID-19 atualmente em desenvolvimento mostrou uma capacidade de prevenir a infecção através do nariz. Em primatas não humanos, algumas vacinas podem evitar que a doença se espalhe eficientemente para os pulmões. Mas esses estudos não nos dizem muito sobre como a mesma droga funcionará em humanos; a doença em nossa espécie é muito diferente da que ocorre em macacos, que não ficam visivelmente doentes.

Aprendemos com o HIV que as tentativas de prevenir a entrada do vírus não funcionam bem – não para o HIV e não para muitos outros vírus, incluindo a gripe e até mesmo a poliomielite. As vacinas agem mais como alarmes contra incêndios: em vez de prevenir a propagação de incêndios, elas chamam o sistema imunológico de ajuda assim que um incêndio se acende.

As esperanças do mundo repousam sobre uma vacina COVID-19. Parece provável que os cientistas anunciem um “sucesso” em algum momento deste ano, mas o sucesso não é tão simples quanto parece. Como escrevo, oficiais na Rússia relataram ter aprovado uma vacina COVID-19. Será que vai funcionar? Será segura? Vai durar muito? Ninguém será capaz de dar respostas convincentes a estas perguntas para qualquer vacina que se apresente em breve, talvez não durante pelo menos vários anos.

Temos feito melhorias notáveis nas nossas ferramentas de biologia molecular desde os anos 80, mas a parte mais lenta do desenvolvimento de drogas continua a ser o teste humano. Dito isto, a infra-estrutura criada para a pesquisa do HIV/AIDS está acelerando o processo de testagem agora. Trinta mil voluntários em todo o mundo participam de redes construídas pelos Institutos Nacionais de Saúde para estudos de novos candidatos a vacinas contra o HIV, e essas redes também estão sendo exploradas para testes iniciais de vacinas COVID-19.

Quando os médicos tratam um paciente com probabilidade de morrer, eles estão dispostos a arriscar que um medicamento possa adoecer o paciente, mas ainda assim salvar suas vidas. Mas os médicos estão menos dispostos a fazer isso para prevenir a doença; as chances de causar maiores danos ao paciente são muito altas. É por isso que durante décadas a busca de uma vacina para prevenir a infecção pelo HIV ficou tão atrasada em relação ao desenvolvimento de medicamentos terapêuticos para o HIV.

Focus on Treatments

Esses medicamentos são agora uma história incrível de sucesso.

O primeiro conjunto de medicamentos para o HIV eram inibidores de ácido nucléico, conhecidos como medicamentos terminadores de cadeia. Eles inseriram um nucleotídeo adicional “terminador de cadeia”, pois o vírus copiou seu RNA viral no DNA, impedindo que a cadeia de DNA do HIV se alongasse.

Até a década de 1990 tínhamos melhorado no uso de combinações de drogas para controlar as infecções pelo HIV logo após os pacientes terem sido expostos. A primeira droga, AZT, encontrou aplicação imediata para os profissionais de saúde que acidentalmente tinham um ferimento com seringas que os infectava com sangue contaminado. Também foi usado para reduzir a transmissão de mãe para filho. Por exemplo, os tratamentos pré-natais para mães com AIDS naquela época reduziram o número de bebês nascidos infectados em até dois terços. Hoje a quimioterapia combinada reduz a transmissão de mãe para filho a níveis indetectáveis.

O próximo conjunto de medicamentos foi o inibidor da protease, um dos quais ajudei a desenvolver. O primeiro foi introduzido em 1995 e foi combinado com outros medicamentos no tratamento de pacientes. Estes medicamentos inibiram a enzima protease viral responsável por proteínas precursoras mais longas nos componentes ativos curtos do vírus. Mas existe um problema fundamental com estes medicamentos, bem como com os que inibem as polimerases virais, que ajudam a criar o ADN do vírus. Nossos corpos também usam proteases para o funcionamento normal, e precisamos de polimerases para replicar nossos próprios ácidos nucléicos. As mesmas drogas que inibem as proteínas virais também inibem as nossas próprias células. A diferença entre uma concentração em que a droga inibe o alvo do vírus e uma concentração em que prejudica as proteínas humanas é chamada de índice terapêutico. O índice terapêutico dá-lhe a janela em que a droga será eficaz contra o vírus sem causar efeitos secundários indevidos. Essa janela é bastante estreita para todos os inibidores de polimerase e protease.

O padrão ouro para o tratamento da AIDS agora é chamado de terapia antiretroviral -essencialmente os pacientes tomam um coquetel de pelo menos três drogas diferentes que atacam o vírus HIV de diferentes maneiras. A estratégia é baseada no sucesso anterior que tivemos no combate ao câncer. No final dos anos 70, criei um laboratório no Dana-Farber Cancer Institute da Universidade de Harvard para desenvolver novos medicamentos para tratar pacientes com câncer. Os cânceres desenvolveram resistência ao longo do tempo a drogas únicas, mas as combinações de drogas foram eficazes para retardar, parar ou matar os cânceres. Tivemos essa mesma lição de quimioterapia combinada para o HIV. No início dos anos 90, a primeira combinação de tratamentos para a AIDS estava salvando a vida de pessoas infectadas com o HIV. Hoje uma infecção está longe da sentença de morte que costumava ser – os doentes podem agora viver quase sem ser afectados pelo HIV, com um impacto relativamente mínimo na esperança de vida.

Já sabemos que a resistência aos medicamentos solteiros irá acampar os tratamentos COVID-19. Temos visto resistência aos medicamentos solteiros, anti-SARS-CoV-2 desenvolver rapidamente nos primeiros estudos laboratoriais. Tal como com a SIDA e o cancro, precisamos de uma combinação de medicamentos para tratar esta doença. O objetivo das indústrias biotecnológica e farmacêutica agora é desenvolver uma gama de medicamentos altamente potentes e específicos, cada um deles visando uma função diferente do vírus. Décadas de pesquisa sobre o HIV tem mostrado o caminho e nos dá confiança em nosso eventual sucesso.

AIDS memorial colcha, composta de 48.000 painéis, comemora aqueles que morreram de causas relacionadas à AIDS. Crédito: Karen Bleiber Getty Images

Comportamento Humano

Na tentativa de entender e combater a epidemia da AIDS, o médico e virologista Robert Redfield (que agora é chefe dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças) e me tornei bom amigo no início dos anos 80. Aprendemos rapidamente que enquanto muitos políticos em todo o mundo se recusavam a reconhecer o HIV como uma ameaça para suas populações, os militares eram uma exceção. Quase todos os países consideravam a SIDA um sério perigo para as tropas e a prontidão militar e um potencial enorme esgotamento dos futuros fundos militares. A opinião deles era: “Não vamos nos cegar e fingir que os soldados são santos”. Eles não são. Eles são humanos”. Redfield, então no Centro Médico do Exército Walter Reed, ajudou a projetar e administrar um programa para testar todas as forças uniformizadas dos EUA para a infecção pelo HIV (embora as conseqüências desse teste fossem controversas, e os recrutas que deram positivo foram impedidos de prestar serviço).

Naquela época não havia medicamentos eficazes; a doença matou mais de 90% dos infectados. Quando os casais foram testados e um dos parceiros foi infectado e outro não, os médicos os aconselharam, nos termos mais fortes possíveis, a usar preservativos. Fiquei atordoado ao saber que menos de um terço dos médicos cumpriu o conselho. “Se as pessoas não responderem ao perigo mortal de sexo desprotegido com o marido ou a mulher, estamos em sérios problemas”, pensei. Nos próximos cinco anos, mais de três quartos dos parceiros não infectados contraíram HIV.

Eu sempre usei esta experiência como um guia para colocar a esperança contra a realidade. A sexualidade humana – o impulso para o sexo e a conexão física – está profundamente enraizada em nossa natureza. Eu sabia que nos anos 80 era muito improvável que as pessoas mudassem o seu comportamento sexual de uma forma importante. No século XIX todos sabiam como a sífilis era contraída e que era uma doença grave. No entanto, a sífilis ainda infectava pelo menos 10% a 15% dos cidadãos americanos no início do século 20. Não é que as pessoas ignorassem como pegá-la; é que elas não mudavam seu estilo de vida de acordo com isso.

Existe também uma dinâmica sexual para a COVID-19 que muitas vezes não é mencionada. É parte do que está a expulsar as pessoas de suas casas e a entrar em bares e festas. Qualquer pessoa com desejo de uma cerveja pode matar a sede na segurança de sua própria casa, mas a gratificação vem menos facilmente para outros desejos, especialmente quando se é jovem, solteiro e vivendo sozinho. Nossas estratégias de saúde pública não devem ignorar este fato.

As mesmas lições que aprendemos no meio da epidemia do HIV para ajudar os jovens a mudar seus comportamentos aplicam-se hoje à COVID-19: conheça seus riscos, conheça seus parceiros e tome as precauções necessárias. Muitos jovens operam sob a falsa suposição de que mesmo que sejam infectados, não ficarão gravemente doentes. Não só esta crença é falsa, mas até mesmo pessoas com infecções assintomáticas podem sofrer danos sérios e duradouros. Mas quanto mais as pessoas compreenderem o risco – especialmente os jovens – maior a probabilidade de tomarem as medidas necessárias para se protegerem e protegerem os outros. Vimos isto acontecer com a SIDA.

Funding

Quando pergunto aos especialistas mundiais o que sabem sobre a biologia molecular detalhada do SRA-CoV-2 ou, aliás, de qualquer outro vírus corona, eles não têm o tipo de respostas que deveriam. Porquê? Porque os governos e a indústria desligaram o financiamento da investigação do coronavírus em 2006 após a primeira pandemia da SRA (síndrome respiratória aguda grave) ter desaparecido e novamente nos anos imediatamente a seguir ao surto da MERS (síndrome respiratória do Médio Oriente, também causada por um coronavírus) quando parecia ser controlável. As agências financiadoras em todo o lado, não só nos EUA mas também na China, Japão, Singapura, Hong Kong e nos países do Médio Oriente – países afectados pela SRA e pela MERS – intimidaram a ameaça dos vírus corona. Apesar dos avisos claros, persistentes e altamente vocais de muitos dos que lutaram de perto contra a SRA e a MERS, o financiamento secou. O desenvolvimento de promissores medicamentos anti-SARS e MERS, que poderiam ter sido activos também contra a SRA-CoV-2, foi deixado inacabado por falta de dinheiro.

Com 776.000 mortos e 22 milhões de infectados globalmente a partir de meados de Agosto, temos todos os motivos para acelerar o financiamento. Os Estados Unidos rapidamente abriram o financiamento de spigots na primavera passada para que a pesquisa apressasse as descobertas de vacinas e medicamentos. Mas será suficiente?

Aprendemos com a crise do HIV que era importante já ter pipelines de pesquisa estabelecidos. A pesquisa sobre o câncer nos anos 50, 60 e 70 construiu uma base para os estudos sobre HIV/AIDS. O governo respondeu às preocupações do público, aumentando acentuadamente o financiamento federal da pesquisa sobre o câncer durante essas décadas. Esses esforços culminaram com a aprovação pelo Congresso da Lei Nacional do Câncer do presidente Richard Nixon, em 1971. Este compromisso de 1,6 bilhões de dólares para a pesquisa do câncer, equivalente a 10 bilhões de dólares em dinheiro de hoje, construiu a ciência que precisávamos para identificar e entender o HIV nos anos 80, embora, é claro, ninguém soubesse que o pagamento estava chegando.

Nos anos 80, o governo Reagan não queria falar sobre a AIDS ou comprometer muito financiamento público para a pesquisa do HIV. A primeira vez que o presidente Ronald Reagan fez um grande discurso sobre a SIDA foi em 1987. Em sua primeira administração, o financiamento para a pesquisa sobre HIV era escasso; poucos cientistas estavam dispostos a apostar suas carreiras na decifração da biologia molecular. No entanto, uma vez que a notícia de que o ator Rock Hudson estava gravemente doente com AIDS, Ted Stevens, o chicote republicano do Senado, juntou-se ao senador democrata Ted Kennedy, à atriz Elizabeth Taylor, a mim e a alguns outros na campanha eficaz para acrescentar US$ 320 milhões no orçamento fiscal de 1986 para a pesquisa da AIDS. Barry Goldwater, Jesse Helms e John Warner, líderes republicanos no Senado, nos apoiaram. O dinheiro fluiu, e cientistas notáveis assinaram. Eu ajudei a projetar este primeiro programa de pesquisa de AIDS financiado pelo Congresso com Anthony Fauci, o médico que agora lidera a luta de nossa nação contra a COVID-19. (E se há uma pessoa no mundo que fez a maior contribuição para a prevenção e tratamento da AIDS, essa pessoa é Fauci.)

Uma diferença entre os anos 80 e agora é que os membros republicanos do Congresso estavam mais dispostos a fazer frente ao presidente e à equipe da Casa Branca quando não tomaram as medidas necessárias para combater uma doença global. Por exemplo, Stevens decidiu que seu trabalho era proteger o Exército dos EUA e outros braços do exército e dos Serviços Secretos tanto quanto possível da infecção pelo HIV. Ele ajudou a movimentar 55 milhões de dólares dentro do orçamento da defesa, designando-o para a triagem de recrutas para HIV/AIDS.

O nosso conjunto de ferramentas para pesquisa de vírus e produtos farmacêuticos melhorou enormemente nos últimos 36 anos desde que o HIV foi descoberto. Esta é uma razão pela qual estou confiante que teremos medicamentos antivirais eficazes para tratar as infecções por COVID-19 até o próximo ano, se não mais cedo. O que costumava nos levar cinco ou 10 anos nos anos 80 e 90 em muitos casos agora pode ser feito em cinco ou 10 meses. Podemos identificar e sintetizar rapidamente os produtos químicos para prever quais as drogas que serão eficazes. Podemos fazer microscopia crioelectrónica para sondar estruturas de vírus e simular interacções molécula por molécula numa questão de semanas – algo que costumava demorar anos. A lição é nunca baixar a guarda quando se trata de financiar a pesquisa de antivírus. Não teríamos esperança de vencer a COVID-19 se não fossem os ganhos em biologia molecular que obtivemos durante as batalhas anteriores contra os vírus. O que aprendemos desta vez nos ajudará durante a próxima pandemia, mas devemos manter o dinheiro vindo.

Um Salto para a Escuridão

Em novembro de 2019 passei vários dias em Wuhan, China, presidindo uma reunião do U.S.-China Health Summit. A maior preocupação do nosso grupo, em meio à guerra comercial entre EUA e China, foi a ameaça de restrições ao compartilhamento de descobertas de pesquisa. Caso contrário, foi um momento encantador em uma bela cidade.

Semanas depois, de volta para casa em Nova York, eu não consegui sacudir uma infecção persistente pelo vírus da gripe que apanhei na viagem a Wuhan. (Mais tarde, testei negativo para anticorpos COVID-19, mas esse resultado não é definitivo). O chefe da minha fundação na China ligou-me um dia com notícias horríveis. Três dos seus avós tinham morrido de um vírus estranho. “Todos os que recebem isto estão realmente doentes”, disse o meu colega, na casa dos 30 anos. “Está tudo fechado. Nem sequer posso ir aos funerais dos meus avós”

Poucas semanas depois, recebi um relato vívido em primeira mão de como a China estava a enfrentar agressivamente o surto de outro colega que tinha acabado de sair de 14 dias de isolamento num hotel de quarentena. Ele explicou que quando uma pessoa na parte de trás de seu vôo de Frankfurt, Alemanha, para Xangai deu positivo para o coronavírus, os traçadores de contato ligaram para meu amigo dias depois e o mandaram para o isolamento. Seu único contato humano então foi com os inspetores de hazmat que vinham diariamente desinfetar seu quarto e deixar as refeições.

Estamos apenas começando a vislumbrar qual poderia ser o custo a longo prazo da COVID-19. Este é um novo vírus, por isso não teremos uma ideia mais clara até depois de alguns anos, mas sabemos que será muito elevado. Nós mal arranhamos a superfície da biologia molecular do coronavírus. Que história nossos filhos e netos contarão sobre nossos sucessos como cientistas e como sociedade, e nossos fracassos, para conter esta pandemia – o pior que enfrentamos em 100 anos?

A ciência salta para a escuridão, a própria fronteira do conhecimento humano. É por aí que começamos, como se estivéssemos nas profundezas de uma caverna, lascando uma parede de pedra dura. Você não sabe o que vai encontrar do outro lado. Algumas pessoas lasqueiam por uma vida inteira, apenas para acumular uma pilha de flocos. Podemos ter uma pandemia prolongada, ou podemos ter sorte com tratamentos e vacinas eficazes em breve. Mas já estivemos aqui antes, enfrentando um inimigo viral desconhecido, e podemos nos apoiar nas lições que aprendemos. Esta não é a primeira e não será a última epidemia global.