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Médicos examinam opções de tratamento para paciente com blefarite

25 de setembro de 2008
7 min.

Emissão: 25 de setembro de 2008

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Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Este é um caso que você pode ver no seu escritório todos os dias. Um homem de 57 anos tem um histórico de vermelhidão ocular e irritação e queixa-se de ardor pela manhã. Isso é um sintoma que ouvimos muito. Os pacientes queixam-se de ardor à noite ou de queimaduras durante o dia. Há alguma diferença nesse sintoma? Esse sintoma diz-lhe alguma coisa sobre o possível mecanismo deste problema?

Saúde CorneanaChristopher J. Rapuano, MD: Como regra geral, quando ouço falar de queimadura pela manhã, acho que blefarite. Quando ouço falar de secura, ardor e irritação à noite, penso olho seco. Não é preto e branco, mas, como regra geral, acho que esses se aguentam muito bem.

Dr. Donnenfeld: Concordo com isso. Não se aplica a todos os pacientes. Há outras coisas como a síndrome da pálpebra frouxa, ceratite de exposição e imbricação da pálpebra, entre outras doenças, que causam queimaduras pela manhã. Mas em geral, quando se ouve ardor pela manhã, pensa-se em disfunção da glândula meibomiana. Quando se ouve ardor à noite, pense no olho seco convencional.

Este paciente, porém, foi originalmente diagnosticado com olho seco, e recebeu tampões punctais, que foram colocados em três punctais. Ele está atualmente em lágrimas conservadas transitoriamente. O paciente agora entra no seu consultório, e as margens da sua pálpebra ficam assim (Figura 1).

Dr. Rapuano: Eu tenho uma pergunta sobre os tampões. Ele se sentiu melhor com os tampões ou pior com os tampões? Isso pode lhe dar outra pista.

Dr. Donnenfeld: O que acha que um paciente que tem pálpebras como estas, como se sentiria com tampões nos olhos?

Dr. Rapuano: Eu acho que eles se sentiriam pior. Eles entrariam e reclamariam: “Você me fez piorar, doutor”.

Dr. Donnenfeld: Porque se sentiriam piores se colocasse fichas? Eu sou um grande defensor de tomadas, e acho que muitos de nós usam tomadas. O problema com os plugues é que, muitas vezes, eles são usados de forma inadequada. Eles são usados muito cedo ou são usados em pacientes com doenças como esta. Por que este paciente se sentiria pior, e o que você faz quando vê isso?

Figura 1: As citocinas pró-inflamatórias têm aumento do contacto com a córnea nos olhos a partir de tampões punctais As citocinas pró-inflamatórias têm aumento do contacto com a córnea nos olhos a partir de tampões punctais.
Figura 2: Material semelhante a sabão na tampa inferior Material semelhante a sabão na tampa inferior.

Imagens: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Porque agora prendeu, como digo aos pacientes, as “lágrimas desagradáveis” na parte superior do olho. Todas estas citocinas pró-inflamatórias têm agora um tempo de contacto aumentado com a córnea devido à presença dos tampões; é necessário higienizar a pálpebra e antibióticos tópicos e orais num caso moderadamente grave como este, antes de inserir tampões para a concomitante doença ocular seca, se esse for de facto um diagnóstico secundário.

Posto este doente em compressas quentes, doxiciclina oral 100 mg duas vezes ao dia durante 7 a 10 dias, seguido de 20 mg por dia durante 3 a 4 meses, e azitromicina 0,1% de gotas (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) em ambos os olhos duas vezes ao dia durante 2 dias, depois todos os dias durante 28 dias. O paciente deve ser lembrado de esfregar a gota de azitromicina na base das pestanas com um dedo limpo. Este tipo de paciente pode precisar da repetição ocasional do tratamento com azitromicina se ocorrerem erupções cutâneas.

Voltar por um momento para a possibilidade de olho seco leve a moderado como um diagnóstico concomitante: eu colocaria o paciente em emulsão de ciclosporina (Restasis, Allergan) uma gota em ambos os olhos duas vezes por dia e gentilmente preservado ou lágrimas não preservadas quatro a oito vezes por dia até que o efeito ciclosporina – aumento da produção de mais e melhor qualidade das lágrimas – permita ao paciente diminuir a frequência das lágrimas artificiais. A emulsão ciclosporina também tem um efeito benéfico sobre a blefarite, embora não seja considerada como uma terapia de primeira linha para este diagnóstico.

Dr. Donnenfeld: Então a paciente tem uma fossa no olho, você a prendeu com os tampões, e a paciente se sente tóxica. Os olhos vão de irritados a vermelho vivo, e há uma dor tremenda e fotofobia associada a isso.

Veja cuidadosamente a margem da pálpebra; penso que este é um achado importante (Figura 2). Eu sou um grande crente em achados patognomônicos. Se eu olhar para alguém e vir este achado na margem da tampa, este material parecido com sabão na tampa inferior, isso me diz algo importante. O que é o material dos sabonetes na tampa? São os exosqueletos Demodex? É sabão? Ou são gorduras saturadas?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Tive a sorte de ser um dos seus residentes, e você sempre nos ensinou que sempre que vê um filme de sabão, estes são na verdade saponificação dos ácidos gordos livres, por isso é mesmo sabão. Você está recebendo a atividade da lipase das bactérias estafilocócicas que estão quebrando as secreções da glândula meibomiana, então você fica com sabão na margem da pálpebra.

Dr. Donnenfeld: Quando se vê este material nas pálpebras, está-se a ver sabão. As glândulas meibomianas normais são decompostas por lipase em sabonetes e ácidos gordos. É por isso que os olhos dos pacientes ardem e picam tanto. Eles têm sabão nos olhos, e quando você vê isto, você não precisa ir mais longe para saber que este paciente precisa ser tratado agressivamente para disfunção da glândula meibomiana.

Este doente foi diagnosticado com rosácea e teve problemas gastrointestinais com doxiciclina oral, o que não é raro. A tetraciclina tem muito mais angústia. A doxiciclina tem uma angústia intermédia. A minociclina tem um pouco menos de angústia.

Quanta doxiciclina recomenda quando administrada oralmente para o tratamento destes pacientes?

Michael B. Raizman, MD: Se os pacientes têm blefarite grave, eu gosto da dose máxima de 100 mg duas vezes por dia com alimentos, mas muitos pacientes não podem tolerar isso, como você tem apontado. Alguns pacientes saem-se extremamente bem com doses baixas, por isso alguns dos meus pacientes podem estar com 20 mg, por exemplo. Ou 100 mg duas ou três vezes por semana é adequado para alguns pacientes, especialmente a longo prazo. Portanto, não desista quando um paciente diz: “Eu experimentei aquela doxiciclina que você prescreveu, e não consegui tolerar”. Tente trabalhar com diferentes horários de dosagem e doses mais baixas.

Dr. Donnenfeld: Tem havido alguns problemas na literatura sobre a manutenção de pacientes com antibióticos de longa duração da família da tetraciclina. Saiu um grande estudo que sugeriu que poderia haver alguns problemas, especialmente nas mulheres. Alguém tem algum comentário sobre a doxiciclina a longo prazo nas mulheres e quais podem ser os potenciais problemas?

Dr. McDonald: Esse estudo revelou uma aparente relação entre o uso de antibióticos orais e o câncer de mama nas mulheres; os resultados inicialmente entraram em pânico a todos. É preciso dizer antecipadamente às pacientes que a única exceção foi o grupo de mulheres que tomava antibióticos macrolídeos e tetraciclina para condições de pele e doenças dermatológicas/externas – não havia correlação. Portanto, você tem que apontar isso para elas com antecedência, porque suas pacientes encontrarão o estudo, e elas vão ligar para você no dia seguinte sobre isso.

Dr. Donnenfeld: Este estudo saiu do Journal of the American Medical Association e fez notar que os antibióticos a longo prazo aumentam o risco de cancro da mama de uma mulher em cerca de 30% ou mais, e deixaram-no equívoco. Eles não têm certeza se este uso a longo prazo para doenças de pele é um problema ou não. Mas por causa desse estudo e porque temos algumas novas modalidades disponíveis, eu movi a doxiciclina pela ordem da bicada, e não é a minha terapia de primeira linha como costumava ser. As compressas quentes certamente se tornaram importantes.

Então este paciente que tem disfunção da glândula meibomiana está em compressas quentes, que é a terapia de primeira linha. Agora, vamos buscar algumas opções de tratamento. Como você administraria este paciente intolerante à doxiciclina que veio ao seu consultório, a não ser com compressas quentes?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Vou pedir-lhes que vão directamente com alguns antibióticos tópicos, às vezes uma pomada na hora de dormir, só para ter a certeza de que estão a receber um antibiótico nesse sentido. Eu experimentei minociclina, que, é claro, é outra tetraciclina. Não é suposto ser tão perturbador para o estômago, mas os poucos pacientes que comecei a tomar minociclina recentemente parecem ter mais problemas do que tinham com a doxiciclina. Mas se eles estão tendo problemas com a doxiciclina, além de uma alergia a ela, eu acho que qualquer coisa como uma minociclina estaria bem. Da mesma forma, mesmo a simples tetraciclina também pode ser benéfica, mas eu uso as doses mais baixas de anti-inflamatórios e não as doses completas de antibióticos. Eu uso 20 mg de doxiciclina duas vezes ao dia, então eu acho que antibióticos orais, um pouco de pomada na superfície do olho na hora de dormir só porque senão eles vão ficar embaçados, e as compressas quentes e esfoliantes de pálpebras.

Dr. Donnenfeld: Que pomada recomendaria para isto?

Dr. Slonim: Normalmente uma eritromicina, às vezes uma bacitracina, embora eu ache que vou em esporas com uma ou outra. Também acho que o uso de uma combinação de antibióticos esteróides será por vezes eficaz nestes pacientes porque o esteróide faz frequentemente mais pelas suas tampas do que o antibiótico tópico faz.

Dr. Donnenfeld: Eu concordo. Os esteróides às vezes são importantes.

Existem tantas opções diferentes. Por onde se começa, e como se progride na terapia?

Dr. Raizman: Acho que quase todos os pacientes devem usar compressas quentes. Isso é fácil e seguro. Se você vir uma terrível obstrução da glândula meibomiana, esses pacientes precisam de doxiciclina, minociclina ou tetraciclina.

A maioria dos pacientes são muito mais leves. Você começa a falar com eles sobre antibióticos, e imediatamente eles estão preocupados em tomar uma terapia antibiótica crônica, e justificadamente assim. E agora temos bons dados para apoiar o uso de óleos tomados oralmente que são bastante úteis para os casos leves a moderados de doença da glândula meibomiana. Por isso, vou pedir aos pacientes que tomem óleo de linho ou de peixe, cerca de 2.000 mg por dia. Eu não acho que seja crítico focar num tipo particular de óleo. Penso que os pacientes obtêm benefícios do uso de qualquer um destes produtos, mas essa seria a minha segunda linha de tratamento.

Eu gosto de evitar esteróides. Esta é uma doença crónica. Sim, você pode limpá-los temporariamente. Nenhum de nós quer que os nossos pacientes tomem esteróides para a blefarite durante meses ou anos, por isso vou usá-los para um surto ocasional, mas gosto de me manter afastado disso.

Não acho que a Restasis seja especialmente útil. Ocasionalmente, alguns pacientes se beneficiam, mas isso é definitivamente baixo na minha lista de tratamentos, assim como os antibióticos tópicos para as margens da tampa. Também não acho que isso seja tão eficaz. Portanto, usando essa combinação de estratégias, mais ou menos nessa ordem, eu obtenho bons resultados na maioria dos meus pacientes.

Para mais informações:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, pode ser contactado em Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, pode ser contactado em OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, pode ser contatado no OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, pode ser contatado no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, pode ser contactado no Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, pode ser contactado no Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Referência:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Uso de antibióticos em relação ao risco de cancro da mama. JAMA. 2004;291:827-835.

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