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Data: 22 de Julho de 2013

Por: Christal Pollock, DVM, DABVP (Prática Aviária)

Palavras-chave: tartaruga caixa, orelha, hipovitaminose A, organoclorado, otite, metaplasia escamosa, Terrapeno, Traquéia, vitamina A

Categorias: Répteis & Anfíbios, tartarugas & Tartarugas, medicina de emergência

Entendendo a orelha de tartaruga

A orelha de tartaruga é uma estrutura simples que se senta caudoventral ao olho coberta por uma grande escala chamada de tímpano agudo (McArthur 2004, Murray 2006). Como em muitos répteis, a orelha externa está ausente em quelônios. A orelha média consiste em uma grande cavidade timpânica que é delimitada lateralmente pela membrana timpânica, que se encontra em contato direto com a pele sobrejacente (Fig. 1). A região média da pele sobrejacente ao tímpano é relativamente fina, portanto tome cuidado para não danificar essa área durante a contenção (McArthur 2004). Os répteis têm apenas um ossículo, a columela, um osso longo e delgado que atravessa a cavidade timpânica para se inserir medialmente na janela oval da cóclea. Uma trompa estreita de Eustáquio liga a orelha média à orofaringe (Murray 2006)

A membrana timpânica

Figura 1. A membrana do tímpano fica encostada à pele por baixo do tímpano súbito (seta), caudoventral ao olho. Imagem de Sid Mosdell. Clique na imagem para aumentar.

O que é um abcesso aural?

Um abcesso aural é um plug caseoso que se pode desenvolver lentamente dentro do ouvido médio (de la Navarre 2000, Holladay 2001, Brown 2004, Murray 2006). Como o heterófilo réptil não possui proteases capazes de liquefação, os detritos inflamatórios aparecem como uma massa firme e queijosa (Fig 2).

O abscesso aural é um tampão caseoso bem encapsulado (seta) que preenche a cavidade timpânica

Figure 2. O abscesso aural é um plug (seta) caseoso e bem encapsulado que preenche a cavidade timpânica. Esta tartaruga de caixa ornada (Terrapene ornata) na verdade sofreu de abscessos bilaterais. Imagem fornecida por Mike Comella do Wichita Falls Reptile Rescue. Clique na imagem para ampliar.

Um abscesso aural é composto por um centro necrótico com uma camada externa contendo quantidades variáveis de queratina, bem como um infiltrado inflamatório de células inflamatórias marcadas e difusas. As células frequentemente observadas incluem heterófilos, linfócitos e plasmócitos (Brown 2004). Histologicamente, o epitélio timpânico revela metaplasia escamosa, hiperplasia e queratinização (Holladay 2001, Brown 2004). A vascularização dentro do revestimento da cavidade timpânica é moderadamente a marcadamente hiperemica (Brown 2004).

O que causa abscessos aurais?

A causa do abscesso aural não é completamente compreendida, mas as tartarugas afetadas tendem a ter níveis séricos e hepáticos mais baixos de vitamina A (Holladay 2001). Acredita-se que a hipovitaminose A seja um factor predisponente porque os retinóides são necessários para a manutenção normal do epitélio saudável (Brown 2004). A deficiência de vitamina A leva à metaplasia escamosa e à hiperqueratinização do epitélio secretor de mucina, incluindo o epitélio timpânico. Quando a metaplasia escamosa se desenvolve no ouvido médio e na trompa de Eustáquio, o epitélio preguiçoso pode se acumular para formar um tampão caseoso (Brown 2004). A infecção secundária está geralmente associada ao crescimento excessivo de bactérias oportunistas que se originam na orofaringe e sobem pela trompa de Eustáquio (Kirchgessner 2009, Stahl 2013).

Em tartarugas em cativeiro, a deficiência de vitamina A é comumente associada à má criação, especificamente à deficiência de vitamina A na dieta (Brown 2004, Murray 2006, Joyner 2006). A temperatura subótima e/ou ingestão de água contaminada também pode promover o desenvolvimento de infecção bacteriana secundária (Murray 2006).

A causa do abscesso aural é desconhecida nas tartarugas em liberdade, no entanto acredita-se que os contaminantes químicos sintéticos ambientais desempenham um papel (Joyner 2006). O aumento da exposição a compostos organoclorados pode alterar a homeostase de vitamina A em aves e mamíferos (Poon 1995, Holladay 2001, Sleeman 2008). Os répteis podem apresentar uma sensibilidade semelhante a estes compostos, que podem acumular-se no corpo do réptil em níveis iguais ou superiores aos relatados em outras espécies (Sleeman 2008). Níveis elevados de organoclorados têm sido associados com metaplasia escamosa e abscessos aurais em tartarugas de caixa selvagem (Terrapene carolina) (Holladay 2001), mas não é claro que exista uma relação causal (Kroenlein 2008, Sleeman 2008).

Outra causa potencial mas rara de hipovitaminose A incluiria qualquer condição que cause maldigestão e má absorção, uma vez que isso interferiria com a absorção gastrointestinal de vitamina A (Brown 2004).

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico clínico de abscesso aural geralmente é claro, porém um inchaço medial da membrana timpânica também pode ser causado por (Kirchgessner 2009, Joyner 2006, Stahl 2013):

  • Hematoma
  • Micobacteriose
  • Parasitas subcutâneos (protozoários, cestodes, nematódeos)
  • Cisto sebáceo

Signalment

Aural abscessos são problemas de saúde comuns tanto em tartarugas de caixa livre como em cativeiro (Brown 2002, Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006, Sleeman 2008, Stahl 2013) e tartarugas aquáticas ou semiquáticas, particularmente as tartarugas vermelhas (Trachemys scripta elegans) (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Em dois levantamentos separados de tartarugas de caixa de vida livre orientais admitidas em centros de reabilitação da vida selvagem, o abscesso aural foi a segunda categoria de diagnóstico mais comum visto após o trauma (Brown 2002, Brown 2003, Schrader 2010).

Embora a doença seja possível em todas as idades, os problemas clínicos são mais comumente observados em adultos. De fato, o saco vitelino, que não é completamente reabsorvido até aproximadamente 6 meses de idade, geralmente fornece níveis adequados de vitamina A às tartarugas jovens (Kirchgessner 2009).

História

O chefe que apresenta queixa para a tartaruga com abscesso aural está frequentemente inchando na cabeça. Proprietários de tartarugas em cativeiro também podem relatar um histórico de anorexia (Stahl 2013).

Perguntas específicas, mas não principais, sobre a criação da tartaruga de estimação (Murray 2006, Kirchgessner 2009):

  • Que fontes de vitamina A ou beta-carotenóides estão na dieta?
  • Qual é a fonte de água?
  • Qual é a frequência das mudanças de água e desinfecção da tigela de água?

Exames físicos

  • Observa-se uma massa semi-firme a firme sob o tímpano (Murray 2006).
  • O inchaço pode aparecer ligeiramente amarelo devido ao material caseoso dentro da cavidade timpânica (Murray 2006).
  • O inchaço pode ser unilateral ou bilateral e pode variar dramaticamente em tamanho (Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006).
  • Uma inclinação da cabeça é por vezes observada (Stahl 2013), presumivelmente devido a dor.
  • Tenham cuidado ao palpar o inchaço, pois a pressão pode expressar detritos através da trompa de Eustáquio na orofaringe (Murray 2006, Kirchgessner 2009).
  • Pontuações atuais causadas pela hipovitaminose A, mas não relacionadas à abscessação aural, também podem ser observadas.

Potenciais sinais de hipovitaminose A que podem ser observados em quelônios em adição à abscessação aural (Kirchgessner 2009)

  • Blefaredema, blefaroespasmo
  • Conjuntivite
  • Clividez (evidência de)
  • Rinite
  • Doença das vias respiratórias inferiores (manifestando-se como descarga nasal, depressão, dispneia)
  • Pele anormalmente espessa ou fina, pele com tendência a deslizar ou bolhas

Pontos-chave dos cuidados urgentes

Muitas tartarugas que apresentam um abcesso aural estão debilitadas e beneficiarão de um atraso na intervenção cirúrgica (de la Navarre 2000, Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013):

  • Aqueça o paciente até à extremidade superior da sua zona de temperatura óptima preferida.
  • Desequilíbrios de fluido e eletrólitos corretos.
  • Prover suporte nutricional.
  • Begina sistêmica, antibióticos de amplo espectro em pacientes com evidência de doença sistêmica baseada em exame físico e achados hematológicos (Murray 2006).
  • Prover analgesia como butorfanol (0,4-1,0 mg/kg SC, IM) (Schumacher 1996). Certifique-se que o paciente esteja bem hidratado antes de instituir terapia anti-inflamatória como meloxicam (0,5 mg/kg PO, IM) (Rojos-Solís 2009).
  • Uma única injeção de vitamina A também pode ser considerada apropriada em casos selecionados (ver abaixo).

Cuidados de suporte podem diminuir a resposta inflamatória local, o que por sua vez pode reduzir o sangramento intra-operatório. Programar a cirurgia (ver abaixo) quando a mentação, atitude e estado de hidratação da tartaruga tiverem melhorado (de la Navarre 2000).

Diagnóstico

O diagnóstico clínico é baseado na observação de um inchaço medial da membrana timpânica e confirmado pela exposição cirúrgica de material caseoso dentro do ouvido (Brown 2003, Joyner 2006, Kirchgessner 2009). Testes adicionais são às vezes indicados para determinar o melhor plano de tratamento, bem como o prognóstico (Murray 2006):

    • Cultura aeróbica/anaeróbica e testes de sensibilidade

    Cultura é uma ferramenta de diagnóstico valiosa, pois não há nenhum agente bacteriano responsável pelo abscesso aural em tartarugas. As bactérias Gram-negativas aeróbias são as mais comumente implicadas, no entanto estes organismos tendem a ter suscetibilidades antibióticas imprevisíveis. Bactérias Gram-positivas e anaeróbios também têm sido relatados em abcessos aurais (Brown 2004, Joyner 2006).

    Agentes bacterianos relatados em abcessos aurais de tartarugas (Joyner 2006, Murray 2006, Stahl 2013)

        • Aeromonas
        • Citrobacter
        • Escherichia
        • Klebsiella
        • Morganella*
        • Proteus
        • Providência
        • Pseudomonas
        • Salmonella
        • Corynebacteria
        • Staphylococcus epidermidis
        • Streptococcus spp.
        • >

        • Bacteroides
        • Clostridium
        • Fusobacterium

    * Num estudo de avaliação de tartarugas de caixa livre do Leste (Terrapene carolina) com abcessos aurais, apenas Morganella morganii foi isolada da cavidade timpânica de múltiplas tartarugas (Joyner 2006).

    A aspiração de agulhas é tipicamente não-diagnóstica, portanto amostras de cultura devem ser coletadas intraoperatoriamente (Murray 2006, Stahl 2013).

      • Citologia

    Os resultados da cultura são às vezes negativos, então use a citologia para obter alguma idéia das bactérias envolvidas e para triagem do paciente para agentes etiológicos incomuns como Mycobacterium spp. Como amostras de cultura, as amostras citológicas devem ser coletadas cirurgicamente e não por aspiração fina com agulha (Murray 2006, Stahl 2013). Técnicas de coloração potenciais a serem realizadas incluem Romanowski (por exemplo, Diff-Quick) e coloração rápida com ácido, esfregaços diretos e/ou de impressão (Stahl 2013).

      • Blood work

    O hemograma completo pode, às vezes, ser usado para encontrar evidência de doença sistêmica, como leucocitose, monocitose, azurofilia e/ou deslocamento tóxico (Murray 2006, Stahl 2013). Tenha cuidado ao interpretar os resultados laboratoriais, pois os valores hematológicos em répteis podem ser afetados por uma série de fatores, incluindo idade, sexo, ambiente, estação do ano e estado nutricional (Campbell 2006, Schrader 2010).

    Vitamina Uma deficiência pode levar à lipidose hepática, e um painel bioquímico pode, por vezes, detectar o envolvimento de órgãos relacionados (Campbell 2006, Kirchgessner 2009).

      • Imaging

    Infecção por bónios pode afectar negativamente o prognóstico. Use radiografias de pesquisa para procurar evidências de osteomielite envolvendo ossos adjacentes ao ouvido médio, como o osso quadrático. Ocasionalmente, as imagens também são usadas para diferenciar a inflamação da neoplasia (McKlveen 2000, McArthur 2004, Stahl 2013).

      • Histopatologia

    Submeter uma amostra de biópsia para avaliação histológica quando estiver em questão o diagnóstico de abscesso auricular.

    Terapia

      • Educação do cliente

    Apesar da hospitalização da tartaruga de estimação, os proprietários devem tomar medidas para melhorar quaisquer deficiências na criação, incluindo o gradiente de temperatura, práticas de saneamento da água e nutrição. Alimentos ricos em beta-carotenóides devem ser oferecidos como legumes laranja e amarelos ou verdes escuros e de folhas escuras (Murray 2006, Stahl 2013). Alguns clínicos recomendam alimentar semanalmente uma pequena quantidade de fígado de galinha às tartarugas aquáticas (Kirchgessner 2009), no entanto existe um risco de exposição a Salmonella spp. que são potencialmente patogénicas para as tartarugas (van Duijkeren 2002).

      • Administração cirúrgica

    O tratamento de um abcesso aural requer a remoção cirúrgica de toda a massa bem encapsulada sob anestesia geral ou local (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Alguns clínicos preferem propofol (10 mg/kg bolo IV lento) porque o procedimento é relativamente curto (de Navarra 2000, Murray 2006). A medetomidina-cetamina é outra combinação popular. Um regime recomendado em sliders com orelhas vermelhas é a medetomidina (0,2 mg/kg IM) com cetamina (10 mg/kg IM), revertida com atipamizol (1,0 mg/kg IM) (Greer 2001).

    Intubar a tartaruga sempre que possível para minimizar o risco de aspiração (Kirchgessner 2009). Se por algum motivo não for possível a intubação, verifique a cavidade orofaríngea frequentemente para evidências de detritos caseosos (Murray 2006). Realizar uma preparação cirúrgica estéril da área, particularmente quando uma amostra de cultura será coletada (de la Navarre 2000, Murray 2006). Tome cuidado para proteger os olhos durante a preparação do local cirúrgico (McArthur 2004).

    Foi descrita uma variedade de abordagens cirúrgicas, porém uma técnica popular envolve a criação de uma incisão horizontal e completa através do tímpano das 9h às 3h. Estenda a incisão ao longo da borda ventral da orelha para criar uma abertura em forma de C. Remova cuidadosamente os detritos usando pequenos laços auriculares, curetas ou fórceps enquanto evita a columela (de la Navarre 2000, Murray 2006). Remover completamente todo o material caseoso, de preferência numa só peça grande, embora nem todo o abscesso esteja encapsulado (Fig 3) (de la Navarre 2000, McArthur 2004). A hemorragia é geralmente limitada e facilmente controlada com pressão ou cautério leve (McArthur 2004).Quando feito, examine cuidadosamente toda a região, uma vez que os detritos podem se estender até as regiões mais caudais da cavidade timpânica (de la Navarre 2000).

    Remover todo o tampão caseoso sempre que possível

    Figure 3. Sempre que possível, retire todo o tampão caseoso do toto (seta). Imagem de Mike Comella de Wichita Falls Reptile Rescue. Clique na imagem para aumentar.

    Amostras para cultura e citologia, depois lave a cavidade timpânica com quantidades abundantes de solução anti-séptica quente e diluída (por exemplo, 1 parte de clorexidina para 30 partes de água estéril) (Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Durante a lavagem, dirija a cabeça da tartaruga de modo a que as nuaras sejam ventrais para as orelhas, para que quaisquer detritos e fluido que entre na orofaringe saiam da boca (de la Navarre 2000). Também na tartaruga entubada, passe uma pequena cânula irrigante e lave a trompa de Eustáquio com soro fisiológico. Coloque uma gaze umedecida ou um esfregaço na faringe caudal para reduzir o risco de aspiração (McArthur 2004).

    Após a lavagem, embale a ferida com uma pomada antibiótica como pomada oftálmica de gentamicina ou creme de sulfadiazina de prata (Silvadene, Monarch Pharmaceuticals) (Murray 2006). Continue o tratamento da ferida local durante aproximadamente 1 semana pós-operatória antes de permitir que a ferida feche por segunda intenção (de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013).

      • Gestão médica

    Os antibióticos sistémicos são frequentemente indicados; ajuste a terapia com base nos resultados da sensibilidade (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Continuar a analgesia e/ou terapia anti-inflamatória conforme necessário.

    Resistir à necessidade de injectar todas as tartarugas que sofrem de abcessamento aural com vitamina A, uma vez que a hipervitaminose pode ocorrer mesmo com uma injecção parenteral. Usar cautelosamente a vitamina A injetável somente em casos selecionados, como pacientes com doença grave e/ou problemas oculares secundários causados por deficiência de vitamina A. Seleccione um suplemento injectável à base de óleo e dê uma única injecção (1000-2000 IU/kg IM) seguida de suplementação oral e fontes dietéticas de beta-caroteno (Kirchgessner 2009). Se o paciente tiver que ser alimentado por tubo, adicione um suplemento oral à fórmula.

    Pequeno tamanho do paciente significa que a vitamina A injetável deve ser freqüentemente diluída. Sempre que possível, use um farmacêutico de composição para criar uma diluição segura e precisa. Se as diluições forem criadas internamente, use propilenoglicol em vez de água salina ou estéril, uma vez que a vitamina A é lipossolúvel (Kirchgessner 2009).

    Follow-up

    Para garantir que a infecção foi eliminada, verifique novamente os pacientes aproximadamente 5-7 dias após a cirurgia, antes de selar o local da cirurgia (Fig. 4). Se a osteomielite activa tiver sido identificada, podem ser indicadas avaliações mais frequentes usando radiografias de pesquisa para avaliar o progresso do paciente (Stahl 2013).

    Reavaliar a tartaruga antes do estoma sarar completamente

    Figure 4. Reavaliar a tartaruga antes que o estoma (seta) cicatrize por completo. Imagem de Mike Comella de Wichita Falls Reptile Rescue. Clique na imagem para ampliar.

    Prognóstico

    A maioria das tartarugas com abcessos aurais responde bem ao tratamento cirúrgico e cicatriza completamente (de la Navarre 2000, Schrader 2010). Dependendo da gravidade da doença, todos os sinais clínicos relacionados com hipovitaminose A geralmente se resolvem dentro de 2 a 6 semanas (de la Navarre 2000).

    A doença pode voltar quando a deficiência de vitamina A não é tratada, o granuloma não é completamente removido, ou quando a infecção óssea está presente. De facto, os pacientes com osteomielite subjacente tendem a sofrer de um prognóstico mais reservado ou mesmo mau (de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013).

    Não é claro como a audição é afectada pelo granuloma e pelo desbridamento cirúrgico, contudo os quelónios não parecem sofrer efeitos adversos a longo prazo (de la Navarre 2000, Murray 2006). Os quelônios só são capazes de ouvir tons baixos e os ouvidos podem ser mais importantes para o equilíbrio (McArthur 2004).

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    Outra leitura

    McKlveen TL, Jones JC, Holladay SD. Diagnóstico radiográfico: abcesso aural em uma tartaruga de caixa. Ultra-som Vet Rad 41(5):419-421, 2000.

    Para citar esta página:

    Pollock C. Problema de apresentação: abcesso aural em tartarugas. 22 de julho de 2013. Site da LafeberVet. Disponível em https://lafeber.com/vet/presenting-problem-aural-abscess-in-turtles/