Articles

Medicii analizează opțiunile de tratament pentru pacientul cu blefarită

25 septembrie 2008
7 min citește

Salvare

Un pacient a prezentat complicații cu dopuri punctiforme și doxiciclină orală.

Problema: Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected]
Înapoi la Healio

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Acesta este un caz pe care s-ar putea să îl vedeți în cabinetul dumneavoastră în fiecare zi. Un bărbat în vârstă de 57 de ani are un istoric de roșeață și iritație oculară și se plânge de arsuri dimineața. Acesta este un simptom pe care îl auzim foarte des. Pacienții se vor plânge de arsuri noaptea sau de arsuri în timpul zilei. Există vreo diferență în acest simptom? Vă spune acel simptom ceva despre posibilul mecanism al acestei probleme?

Sănătate corneană

Christopher J. Rapuano, MD: Ca regulă generală, când aud de arsură dimineața, mă gândesc la blefarită. Când aud de uscăciune, arsură și iritație pe timp de noapte, mă gândesc la ochi uscat. Nu este alb și negru, dar, ca regulă generală, cred că acestea se potrivesc destul de bine.

Dr. Donnenfeld: Sunt de acord cu asta. Nu se aplică la fiecare pacient în parte. Există și alte lucruri, cum ar fi sindromul pleoapei flasce, cheratita de expunere și imbricația pleoapei, printre alte boli, care provoacă arsuri dimineața. Dar, în general, când auziți arsură dimineața, gândiți-vă la disfuncția glandei meibomiene. Când auziți arsură noaptea, gândiți-vă la ochiul uscat convențional.

Acest pacient, totuși, a fost diagnosticat inițial cu ochi uscat și i s-au pus dopuri punctiforme, care au fost plasate în trei puncte. El este în prezent pe lacrimi conservate tranzitoriu. Pacientul intră acum în cabinetul dumneavoastră, iar marginile pleoapelor sale arată astfel (Figura 1).

Dr. Rapuano: Am o întrebare cu privire la dopuri. S-a simțit mai bine cu dopurile sau mai rău cu dopurile? Asta vă poate da un alt indiciu.

Dr. Donnenfeld: Cum credeți că s-ar simți un pacient care are pleoape ca acestea, cum s-ar simți cu dopuri în ochi?

Dr. Rapuano: Cred că s-ar simți mai rău. Ar veni și s-ar plânge: “M-ați făcut mai rău, doctore”.

Dr. Donnenfeld: De ce s-ar simți mai rău dacă le puneți dopuri? Eu sunt un mare susținător al dopurilor și cred că mulți dintre noi folosim dopuri. Problema cu dopurile este că, de multe ori, acestea sunt folosite în mod necorespunzător. Sunt folosite prea devreme sau sunt folosite la pacienți cu boli ca aceasta. De ce s-ar simți mai rău acest pacient și ce faceți când vedeți asta?

Figura 1: Citokinele pro-inflamatorii au un contact crescut cu corneea la ochii cu dopuri punctiforme
Citokinele pro-inflamatorii au un contact crescut cu corneea la ochii cu dopuri punctiforme.
Figura 2: Material asemănător cu săpunurile de pe pleoapa inferioară
Material asemănător cu săpunurile de pe pleoapa inferioară.

Imagini: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Pentru că acum ați prins, așa cum le spun eu pacienților, “lacrimile urâte” în partea superioară a ochiului. Toate aceste citokine proinflamatorii au acum un timp de contact crescut cu corneea datorită prezenței dopurilor; aveți nevoie de igienă palpebrală și de antibiotice topice și orale într-un caz moderat sever ca acesta înainte de a introduce dopuri pentru boala concomitentă a ochiului uscat, dacă acesta este într-adevăr un diagnostic secundar.

Am pune acest pacient pe comprese calde, doxiciclină orală 100 mg de două ori pe zi timp de 7 până la 10 zile, urmată de 20 mg pe zi timp de 3 până la 4 luni, și azitromicină 0,1% picături (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) în ambii ochi de două ori pe zi timp de 2 zile, apoi în fiecare zi timp de 28 de zile. Pacientului trebuie să i se reamintească să frece picătura de azitromicină la baza genelor cu un deget curat. Acest tip de pacient poate avea nevoie de repetarea ocazională a tratamentului cu azitromicină în cazul apariției unor crize.

Întorcându-ne pentru o clipă la posibilitatea unui ochi uscat ușor până la moderat ca diagnostic concomitent: aș pune pacientului o emulsie de ciclosporină (Restasis, Allergan) o picătură în ambii ochi de două ori pe zi și lacrimi ușor conservate sau neconservate de patru până la opt ori pe zi până când efectul ciclosporinei – producția crescută de lacrimi mai multe și de mai bună calitate – îi permite pacientului să scadă frecvența lacrimilor artificiale. Emulsia de ciclosporină are, de asemenea, un efect benefic asupra blefaritei, deși nu este considerată a fi un tratament de primă intenție pentru acest diagnostic.

Dr. Donnenfeld: Deci pacientul are o hazna în ochi, ați prins-o cu dopurile, iar pacientul se simte toxic. Ochii trec de la iritați la roșu aprins și există o durere imensă și fotofobie asociată cu aceasta.

Observați cu atenție marginea palpebrală; cred că aceasta este o constatare importantă (figura 2). Sunt un mare credincios în constatările patognomonice. Dacă mă uit la cineva și văd această constatare pe marginea pleoapei, acest material asemănător cu săpunul pe pleoapa inferioară, asta îmi spune ceva important. Ce este materialul cu aspect de săpun de pe pleoapa inferioară? Este vorba de exoscheletele Demodex? Este săpun? Sau este vorba de grăsimi saturate?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Am avut norocul de a fi unul dintre rezidenții dumneavoastră și ne-ați învățat întotdeauna că ori de câte ori vedeți pelicule lacrimale săpunite, acestea sunt de fapt saponificarea acizilor grași liberi, deci este săpun real. Primiți activitatea lipazei de la bacteriile stafilococice care descompun secrețiile glandei meibomiene, așa că rămâne săpun pe marginea pleoapei.

Dr. Donnenfeld: Când vedeți acest material pe pleoape, vedeți săpun. Glandele meibomiene normale sunt descompuse de lipază în săpunuri și acizi grași. Acesta este motivul pentru care ochii pacienților ard și ustură atât de mult. Ei au săpun în ochi și, când vedeți acest lucru, nu trebuie să mergeți mai departe pentru a ști că acest pacient trebuie tratat agresiv pentru disfuncția glandei meibomiene.

Acest pacient a fost diagnosticat cu rozacee și a avut tulburări gastrointestinale cu doxiciclină orală, ceea ce nu este neobișnuit. Tetraciclina are mult mai multă suferință. Doxiciclina are un disconfort intermediar. Minociclina are un pic mai puțină suferință.

Ce cantitate de doxiciclină recomandați atunci când este administrată pe cale orală pentru gestionarea acestor pacienți?

Michael B. Raizman, MD: Dacă pacienții au blefarită severă, îmi place doza maximă de 100 mg de două ori pe zi cu alimente, dar mulți pacienți nu o pot tolera, așa cum ați subliniat. Unii pacienți se descurcă extrem de bine cu doze mici, așa că unii dintre pacienții mei pot lua 20 mg, de exemplu. Sau 100 mg de două sau trei ori pe săptămână este adecvat pentru unii pacienți, în special pe termen lung. Așadar, nu renunțați atunci când un pacient spune: “Am încercat doxiciclina pe care mi-ați prescris-o și nu am putut să o tolerez”. Încercați să lucrați la diferite programe de dozare și la doze mai mici.

Dr. Donnenfeld: Au existat unele probleme în literatura de specialitate cu privire la menținerea pacienților pe antibiotice din familia tetraciclinelor pe termen lung. A apărut un studiu important care a sugerat că ar putea exista unele probleme, în special la femei. Are cineva vreun comentariu cu privire la doxiciclina pe termen lung la femei și care ar putea fi problemele potențiale?

Dr. McDonald: Acel studiu a dezvăluit o relație aparentă între utilizarea antibioticelor orale și cancerul de sân la femei; rezultatele au panicat inițial pe toată lumea. Trebuie să le spui pacienților în avans că singura excepție a fost grupul de femei care luau antibiotice macrolide și tetracicline pentru afecțiuni ale pielii și boli dermatologice/externe – nu a existat nicio corelație. Așadar, trebuie să le semnalați acest lucru în avans, deoarece pacienții dvs. vor găsi studiul și vă vor suna a doua zi în legătură cu acest lucru.

Dr. Donnenfeld: Acest studiu a fost publicat în Journal of the American Medical Association și a evidențiat faptul că antibioticele pe termen lung cresc riscul de cancer de sân la o femeie cu aproximativ 30% sau cam așa ceva, iar ei l-au lăsat echivoc. Ei nu sunt siguri dacă această utilizare pe termen lung pentru boli de piele reprezintă o problemă sau nu. Dar, din cauza acelui studiu și pentru că avem unele modalități noi care sunt disponibile, am mutat doxiciclina în josul ierarhiei și nu mai este terapia mea de primă linie, așa cum era înainte. Compresele calde au devenit cu siguranță importante.

Deci acest pacient care are disfuncție a glandei meibomiene este pe comprese calde, care este terapia de primă linie. Acum, haideți să luăm câteva opțiuni de tratament. Cum ați gestiona acest pacient intolerant la doxiciclină care a venit la cabinetul dumneavoastră, altfel decât cu comprese calde?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Îi voi pune să meargă direct cu niște antibiotice topice, uneori un unguent la culcare, doar pentru a mă asigura că primesc un antibiotic în această privință. Am încercat minociclina, care, desigur, este o altă tetraciclină. Se presupune că nu este la fel de deranjantă pentru stomac, dar cei câțiva pacienți pe care i-am început recent cu minociclină par să aibă mai multe probleme decât au avut cu doxiciclina. Dar dacă au probleme cu doxiciclina, în afară de o alergie la aceasta, cred că orice ca minociclină ar fi în regulă. De asemenea, chiar și o simplă tetraciclină ar putea fi benefică, dar eu folosesc doze mai mici de antiinflamator și nu doze complete de antibiotic. Eu folosesc 20 mg de doxiciclină de două ori pe zi, deci cred că antibioticele orale, un pic de unguent pe suprafața ochiului doar la culcare, pentru că altfel vor fi încețoșați, și compresele calde și frecțiile palpebrale.

Dr. Donnenfeld: Ce unguent ați recomanda pentru acest lucru?

Dr. Slonim: De obicei o eritromicină, uneori o bacitracină, deși mi se pare că merg pe sporuri cu una sau alta. De asemenea, descopăr că utilizarea unei combinații de antibiotic steroid va fi uneori eficientă la acești pacienți, deoarece steroidul face frecvent mai mult pentru pleoapele lor decât face antibioticul topic.

Dr. Donnenfeld: Sunt de acord. Steroizii sunt uneori importanți.

Există atât de multe opțiuni diferite. De unde începeți și cum progresați în terapia dumneavoastră?

Dr. Raizman: Cred că aproape fiecare pacient ar trebui să folosească comprese calde. Este ușor și sigur. Dacă vedeți o obstrucție teribilă a glandei meibomiene, acei pacienți au nevoie de doxiciclină, minociclină sau tetraciclină.

Majoritatea pacienților sunt mult mai ușori. Începi să le vorbești despre antibiotice și imediat sunt îngrijorați de administrarea unei terapii cronice cu antibiotice, și pe bună dreptate. Iar acum avem date bune pentru a susține utilizarea uleiurilor administrate pe cale orală care sunt destul de utile pentru cazurile ușoare până la moderate de boală a glandei meibomiene. Așadar, le voi cere pacienților să ia ulei de in sau de pește, aproximativ 2.000 mg pe zi. Nu cred că este esențial să ne concentrăm pe un anumit tip de ulei. Cred că pacienții obțin beneficii din utilizarea oricăruia dintre aceste produse, dar aceasta ar fi a doua mea linie de tratament.

Îmi place să evit steroizii. Aceasta este o boală cronică. Da, le puteți elimina temporar. Niciunul dintre noi nu vrea ca pacienții noștri să ia steroizi pentru blefarită timp de luni sau ani de zile, așa că îi voi folosi pentru o criză ocazională, dar îmi place să stau departe de asta.

Nu mi se pare că Restasis este deosebit de util. Ocazional, unii pacienți vor obține beneficii de pe urma lui, dar acesta este cu siguranță scăzut pe lista mea de tratamente, la fel ca și antibioticele topice la marginile pleoapelor. Nici acestea nu mi se par la fel de eficiente. Așadar, folosind această combinație de strategii, mai mult sau mai puțin în această ordine, obțin rezultate bune la majoritatea pacienților mei.

Pentru mai multe informații:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, poate fi contactat la Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-mail: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, poate fi contactat la OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-mail: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, poate fi contactată la OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-mail: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, poate fi contactat la New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-mail: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, poate fi contactat la Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-mail: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, poate fi contactat la Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-mail: [email protected]

Referință:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer. JAMA. 2004;291:827-835.

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS
Primiți un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe
Vă rugăm să furnizați adresa dvs. de e-mail pentru a primi un e-mail atunci când sunt postate articole noi pe . Veți primi un e-mail atunci când va fi publicat conținut nou.
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail

Ați adăugat cu succes la alertele dumneavoastră. Veți primi un e-mail atunci când este publicat conținut nou.
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Nu am putut procesa cererea dumneavoastră. Vă rugăm să încercați din nou mai târziu. Dacă veți continua să aveți această problemă, vă rugăm să contactați [email protected]
Înapoi la Healio

.