Articles

Läkare undersöker behandlingsalternativ för patient med blefarit

September 25, 2008
7 min read

Spara

En patient upplevde komplikationer med punkteringsproppar och oralt doxycyklin.

Nummer:

LÄGG till din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar läggs upp på .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS
Du har lyckats lägga till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected]
Tillbaka till Healio

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS
Eric D. Donnenfeld

Eric D. Donnenfeld, MD, FACS: Det här är ett fall som du kanske ser på din mottagning varje dag. En 57-årig man har en historia av okulär rodnad och irritation och klagar över sveda på morgonen. Det är ett symptom som vi hör ofta. Patienterna klagar på att det svider på natten eller att det svider på dagen. Finns det någon skillnad i det symptomet? Säger det symptomet något om den möjliga mekanismen för detta problem?

Corneal Health

Christopher J. Rapuano, MD: När jag hör om sveda på morgonen tänker jag i allmänhet på blefarit. När jag hör talas om torrhet, sveda och irritation på natten tänker jag på torra ögon. Det är inte svart eller vitt, men som en allmän regel tycker jag att det stämmer ganska bra.

Dr Donnenfeld: Jag håller med om det. Det gäller inte för varje enskild patient. Det finns andra saker som floppy eyelid syndrome, exposure keratitis och lid imbrication, bland andra sjukdomar, som orsakar sveda på morgonen. Men i allmänhet, när man hör brännande på morgonen, tänker man på dysfunktion av den meibomska körteln. När du hör att det brinner på natten, tänk då på konventionella torra ögon.

Den här patienten fick dock ursprungligen diagnosen torra ögon och fick punktalproppar, som placerades i tre punkter. Han får för närvarande tillfälligt konserverade tårar. Patienten kommer nu in på din mottagning och hans ögonlocksmarginaler ser ut så här (figur 1).

Dr Rapuano: Jag har en fråga om propparna. Kände han sig bättre med propparna eller sämre med propparna? Det kan ge dig ytterligare en ledtråd.

Dr Donnenfeld: Vad skulle du tro att en patient som har sådana ögonlock, hur skulle de känna sig med proppar i ögonen?

Dr Rapuano: Jag tror att de skulle känna sig sämre. De skulle komma in och klaga: “Du gjorde mig värre, doktorn”.

Dr Donnenfeld: Varför skulle de må sämre om du satte in proppar? Jag är en stor förespråkare av proppar, och jag tror att många av oss använder proppar. Problemet med proppar är att de många gånger används olämpligt. De används för tidigt eller hos patienter med sjukdomar som denna. Varför skulle den här patienten känna sig sämre, och vad gör man när man ser detta?

Figur 1: Proinflammatoriska cytokiner har ökad kontakt med hornhinnan i ögon från punkteringsproppar
Proinflammatoriska cytokiner har ökad kontakt med hornhinnan i ögon från punkteringsproppar.
Figur 2: Sapsudsliknande material på det nedre ögonlocket
Sapsudsliknande material på det nedre ögonlocket.

Bilder: Ophthalmic Consultants of Long Island

Marguerite B. McDonald, MD: Eftersom du nu har fångat upp, som jag säger till patienterna, de “otäcka tårarna” på ögonbotten. Alla dessa proinflammatoriska cytokiner har nu ökad kontakttid med hornhinnan på grund av att propparna finns där. Man behöver ögonlockshygien och topiska och orala antibiotika i ett måttligt allvarligt fall som detta innan man sätter in proppar för samtidig torr ögonsjukdom, om det verkligen är en sekundärdiagnos.

Jag skulle ge den här patienten varma kompresser, oralt doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 7 till 10 dagar följt av 20 mg dagligen i 3 till 4 månader, och azitromycin 0,1 % droppar (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals) i båda ögonen två gånger dagligen i två dagar, sedan varje dag i 28 dagar. Patienten ska påminnas om att gnugga in azitromycin-droppen i basen av fransarna med ett rent finger. Den här typen av patienter kan behöva enstaka upprepningar av azitromycinbehandlingen om uppblossningar inträffar.

Tillbaka ett ögonblick till möjligheten av milda till måttligt torra ögon som en samtidig diagnos: Jag skulle sätta patienten på ciklosporinemulsion (Restasis, Allergan) en droppe i båda ögonen två gånger om dagen och försiktigt konserverade eller okonserverade tårar fyra till åtta gånger om dagen tills ciklosporineffekten – ökad produktion av fler tårar av högre kvalitet – gör det möjligt för patienten att minska frekvensen av de konstgjorda tårarna. Cyklosporinemulsionen har också en gynnsam effekt på blefarit, även om den inte anses vara en förstahandsbehandling för denna diagnos.

Dr Donnenfeld: Patienten har alltså en kloak i ögat, du har fångat den med propparna och patienten känner sig giftig. Ögonen går från irriterade till starkt röda, och det finns en enorm smärta och fotofobi i samband med detta.

Se noga på ögonlocksranden; jag tror att detta är ett viktigt fynd (figur 2). Jag tror mycket på patognomoniska fynd. Om jag tittar på någon och ser det här fyndet på ögonlocksranden, det här tvålsliknande materialet på det nedre ögonlocket, säger det mig något viktigt. Vad är det för tvålsudsmaterial på ögonlocket? Är det Demodex exoskeletter? Är det tvål? Eller är det mättade fetter?

Peter A. D’Arienzo, MD, FACS: Jag hade turen att få vara en av dina AT-läkare, och du lärde oss alltid att när man ser en såpig tårfilm är det faktiskt en förtvålning av de fria fettsyrorna, så det är faktiskt tvål. Du får lipasaktiviteten från stafylokockbakterierna som bryter ner sekretet från den meibomska körteln, så du får tvål på ögonlocksranden.

Dr Donnenfeld: När du ser detta material på ögonlocken ser du tvål. De normala meibomkörtlarna bryts ner av lipas till tvål och fettsyror. Det är därför patienternas ögon bränner och svider så mycket. De har tvål i ögonen, och när man ser detta behöver man inte gå längre för att veta att den här patienten måste behandlas aggressivt för dysfunktion av de meibomiska körtlarna.

Denna patient fick diagnosen rosacea och hade gastrointestinala besvär med oralt doxycyklin, vilket inte är ovanligt. Tetracyklin har mycket mer besvär. Doxycyklin har en medelhög grad av besvär. Minocyklin har lite mindre besvär.

Hur mycket doxycyklin rekommenderar du när det ges oralt för att hantera dessa patienter?

Michael B. Raizman, MD: Om patienterna har svår blefarit gillar jag den maximala dosen på 100 mg två gånger om dagen med mat, men många patienter kan inte tolerera det, som du har påpekat. Vissa patienter klarar sig mycket bra med låga doser, så vissa av mina patienter kan till exempel få 20 mg. Eller 100 mg två eller tre gånger i veckan är tillräckligt för vissa patienter, särskilt på lång sikt. Så ge inte upp när en patient säger: “Jag försökte med det doxycyklin som du skrev ut, men jag tålde det inte”. Försök att arbeta med olika doseringsscheman och lägre doser.

Dr Donnenfeld: Det har funnits en del frågor i litteraturen om att behålla patienter på långtidsantibiotika från tetracyklinfamiljen. En stor studie kom ut som antydde att det kan finnas vissa problem, särskilt hos kvinnor. Är det någon som har några kommentarer om långvarigt doxycyklin hos kvinnor och vilka de potentiella problemen kan vara?

Dr McDonald: Den studien avslöjade ett uppenbart samband mellan oral antibiotikaanvändning och bröstcancer hos kvinnor. Man måste berätta för patienterna i förväg att det enda undantaget var gruppen kvinnor som fick makrolid- och tetracyklinantibiotika för hud- och dermatologiska/externa sjukdomstillstånd – det fanns ingen korrelation. Så du måste påpeka detta för dem i förväg eftersom dina patienter kommer att hitta studien, och de kommer att ringa dig nästa dag om det.

Dr Donnenfeld: Den här studien kom från Journal of the American Medical Association och pekade på att långtidsantibiotika ökar kvinnors risk för bröstcancer med cirka 30 procent eller så, och de lämnade det tvetydigt. De är inte säkra på om denna långtidsanvändning för hudsjukdomar är ett problem eller inte. Men på grund av den studien och på grund av att vi har några nya metoder som är tillgängliga har jag flyttat doxycyklin nedåt i rangordningen, och det är inte min förstahandsbehandling som det brukade vara. Varma kompresser har verkligen blivit viktiga.

Så den här patienten som har dysfunktion i de meibomiska körtlarna får varma kompresser, vilket är förstahandsbehandling. Nu ska vi ta fram några behandlingsalternativ. Hur skulle du hantera denna doxycyklinintoleranta patient som kom till ditt kontor, annat än med varma kompresser?

Charles B. Slonim, MD, FACS: Jag låter dem gå direkt med några topiska antibiotika, ibland en salva vid sänggåendet, bara för att se till att de får en antibiotika i det avseendet. Jag har försökt med minocyklin, som naturligtvis är en annan tetracyklin. Det är inte tänkt att vara lika magpåverkande, men de få patienter som jag nyligen har börjat med minocyklin verkar ha större problem än de hade med doxycyklin. Men om de har problem med doxycyklin, annat än allergi mot det, tror jag att något som minocyklin skulle vara bra. På samma sätt kan även vanligt tetracyklin vara till nytta, men jag använder de lägre antiinflammatoriska doserna och inte de fulla antibiotikadoserna. Jag använder 20 mg doxycyklin två gånger om dagen, så jag tror att orala antibiotika, lite salva på ögats yta endast vid sänggåendet eftersom de annars blir suddiga, och de varma kompresserna och ögonlocksskrubbarna.

Dr Donnenfeld: Vilken salva skulle du rekommendera för detta?

Dr. Slonim: Vanligtvis ett erytromycin, ibland ett bacitracin, även om jag märker att jag går i skov med det ena eller det andra. Jag tycker också att det ibland är effektivt att använda en kombinerad antibiotisk steroid hos dessa patienter eftersom steroiden ofta gör mer för deras ögonlock än vad det aktuella antibiotikumet gör.

Dr Donnenfeld: Jag håller med. Steroider är ibland viktiga.

Det finns så många olika alternativ. Var börjar man och hur går man vidare i sin behandling?

Dr Raizman: Jag tycker att nästan alla patienter bör använda varma kompresser. Det är enkelt och säkert. Om man ser en fruktansvärd obstruktion av meibomkörteln behöver dessa patienter doxycyklin, minocyklin eller tetracyklin.

De flesta patienter är mycket lindrigare. Man börjar prata med dem om antibiotika, och genast är de oroliga för att ta en kronisk antibiotikabehandling, och det är befogat. Och nu har vi goda data som stöder användningen av oljor som tas oralt och som är ganska hjälpsamma för de milda till måttliga fallen av meibomkörtelsjukdom. Så jag låter patienterna ta lin- eller fiskolja, cirka 2 000 mg per dag. Jag tycker inte att det är kritiskt att fokusera på en viss typ av olja. Jag tror att patienterna får fördelar av att använda alla dessa produkter, men det skulle vara min andra behandlingslinje.

Jag vill undvika steroider. Detta är en kronisk sjukdom. Ja, man kan rensa upp dem tillfälligt. Ingen av oss vill att våra patienter ska få steroider för blefarit i månader eller år, så jag använder dem vid enstaka uppblossningar, men jag gillar att hålla mig borta från det.

Jag tycker inte att Restasis är särskilt hjälpsamt. Ibland kan vissa patienter få nytta av det, men det står definitivt lågt på min lista över behandlingar, liksom topiska antibiotika till ögonlocksranden. Jag tycker inte heller att det är lika effektivt. Genom att använda den kombinationen av strategier, mer eller mindre i den ordningen, får jag goda resultat hos majoriteten av mina patienter.

För mer information:

  • Peter A. D’Arienzo, MD, FACS, kan nås på Manhasset Eye Physicians, PC, 1615 Northern Blvd., Manhasset, NY 11030; 516-627-0146; e-post: [email protected]
  • Eric D. Donnenfeld, MD, FACS, kan nås på OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; e-post: [email protected]
  • Marguerite B. McDonald, MD, kan nås på OCLI, 266 Merrick Road, Lynbrook, NY 11563; 516-593-7709; e-post: [email protected]
  • Michael B. Raizman, MD, kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St, Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; e-post: [email protected]
  • Christopher J. Rapuano, MD, kan nås på Wills Eye Institute, 840 Walnut St, Suite 920, Philadelphia, PA 19107; 215-928-3180; e-post: [email protected]
  • Charles B. Slonim, MD, FACS, kan nås på Older and Slonim Eyelid Institute, 4444 East Fletcher, Suite D, Tampa, FL 33613; 813-971-3846; fax: 813-977-2611; e-post: [email protected]

Referens:

  • Velicer CM, Heckbert SR, et al. Antibiotikaanvändning i förhållande till risken för bröstcancer. JAMA. 2004;291:827-835.

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS
Få ett mejl när nya artiklar publiceras på
Ange din e-postadress för att få ett mejl när nya artiklar publiceras på .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS
Du har lyckats lägga till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected]
Tillbaka till Healio