Articles

Till innehållsförteckning

Datum: Juli 22, 2013

Vid: Christal Pollock, DVM, DABVP (Avian Practice)

Nyckelord: boxsköldpadda, öra, hypovitaminos A, klororganisk, otit, skivepitelmetaplasi, Terrapene, Trachemys, vitamin A

Kategorier: Reptiler & Amfibier, sköldpaddor & Sköldpaddor, akutmedicin

Förståelse av sköldpaddans öra

Sköldpaddans öra är en enkel struktur som sitter kaudoventralt om ögat och som täcks av ett stort skal som kallas för tympanic scute (McArthur 2004, Murray 2006). Liksom hos många reptiler saknas det yttre örat hos chelonians. Mellanörat består av en stor trumhåla som avgränsas lateralt av trumhinnan, som ligger i direkt kontakt med den överliggande huden (fig. 1). Den mellersta delen av huden som ligger över tympanonet är relativt tunn så se till att inte skada detta område vid fasthållning (McArthur 2004). Reptiler har endast ett benben, columella, ett långt, smalt ben som korsar trumhålan för att sätta sig in medialt i cochleas ovala fönster. Ett smalt Eustachiskt rör förbinder mellanörat med orofarynx (Murray 2006)

Tymfkärlet

Figur 1. Träpphinnan ligger i jämnhöjd med huden under trumhinnan (pil) caudoventralt om ögat. Bild av Sid Mosdell. Klicka på bilden för att förstora den.

Vad är en aural abscess?

En aural abscess är en kaseös propp som långsamt kan utvecklas i mellanörat (de la Navarre 2000, Holladay 2001, Brown 2004, Murray 2006). Eftersom reptilens heterofil saknar proteaser som kan likvida, uppträder de inflammatoriska resterna som en fast, ostliknande massa (figur 2).

Auralabscessen är en väl inkapslad, kaseös propp (pil) som fyller trumhålan

Figur 2. Aural abscess är en väl inkapslad, kaseösisk plugg (pil) som fyller tympanhålan. Den här prydliga lådsköldpaddan (Terrapene ornata ornata) led faktiskt av bilaterala abscesser. Bilden har tillhandahållits av Mike Comella från Wichita Falls Reptile Rescue. Klicka på bilden för att förstora den.

En abscess i örat består av ett nekrotiskt centrum med ett yttre skikt som innehåller varierande mängder keratin samt ett markerat, diffust inflammatoriskt cellinfiltrat. Celler som ofta observeras är bland annat heterofiler, lymfocyter och plasmaceller (Brown 2004). Histologiskt visar tympanepitelet skivepitelmetaplasi, hyperplasi och keratinisering (Holladay 2001, Brown 2004). Vaskulaturen i tympanhålans slemhinna är måttligt till tydligt hyperemisk (Brown 2004).

Vad orsakar aural abscess?

Orsaken till aural abscess är inte helt klarlagd, men drabbade sköldpaddor tenderar att ha lägre serum- och hepatiska nivåer av A-vitamin (Holladay 2001). Hypovitaminos A tros vara en predisponerande faktor eftersom retinoider krävs för normalt underhåll av friskt epitel (Brown 2004). A-vitaminbrist leder till skivepitelmetaplasi och hyperkeratinisering av mucinutsöndrande epitel, inklusive tympanepitelet. När skivepitelmetaplasi utvecklas i mellanörat och det Eustachiska röret kan avslaget epitel ackumuleras och bilda en kaseös propp (Brown 2004). Sekundärinfektion är i allmänhet förknippad med överväxt av opportunistiska bakterier som har sitt ursprung i orofarynx och stiger upp i Eustachiska röret (Kirchgessner 2009, Stahl 2013).

I sköldpaddor i fångenskap förknippas A-vitaminbrist vanligen med dålig skötsel, särskilt brist på A-vitamin i kosten (Brown 2004, Murray 2006, Joyner 2006). Suboptimal temperatur och/eller intag av förorenat vatten kan också främja utvecklingen av sekundär bakterieinfektion (Murray 2006).

Orsaken till aural abscess är okänd hos frilevande sköldpaddor, men syntetiska kemiska miljöföroreningar tros dock spela en roll (Joyner 2006). Ökad exponering för klororganiska föreningar kan förändra A-vitaminhomeostasen hos fåglar och däggdjur (Poon 1995, Holladay 2001, Sleeman 2008). Reptiler kan uppvisa en liknande känslighet för dessa föreningar, som kan ackumuleras i reptilkroppen i nivåer som motsvarar eller överstiger dem som rapporterats hos andra arter (Sleeman 2008). Höga halter av klororganiska ämnen har förknippats med skivepitelmetaplasi och aural abscess hos vildfångade boxsköldpaddor (Terrapene carolina) (Holladay 2001), men det är inte klart att det finns ett orsakssamband (Kroenlein 2008, Sleeman 2008).

En annan potentiell men sällsynt orsak till hypovitaminos A skulle innefatta alla tillstånd som orsakar maldigestion och malabsorption, eftersom detta skulle störa den gastrointestinala absorptionen av vitamin A (Brown 2004).

Differentiella diagnoser

Den kliniska diagnosen av en aural abscess är vanligtvis entydig, men en svullnad medial till trumhinnan kan också orsakas av (Kirchgessner 2009, Joyner 2006, Stahl 2013):

  • Hematom
  • Mykobakterios
  • Subkutana parasiter (protozoer, cestoder, nematoder)
  • Sebaceous cyst

Signalment

Aural abscesser är vanliga hälsoproblem hos både frilevande och fångna boxsköldpaddor (Brown 2002, Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006, Sleeman 2008, Stahl 2013) och vattenlevande eller semikvatiska sköldpaddor, särskilt rödörade sländor (Trachemys scripta elegans) (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). I två separata undersökningar av frilevande östliga lådsköldpaddor som togs in på rehabiliteringscenter för vilda djur var aural abscess den näst vanligaste diagnostiska kategorin som sågs efter trauma (Brown 2002, Brown 2003, Schrader 2010).

Sammanfattningsvis är sjukdom möjlig i alla åldrar, men kliniska problem observeras oftast hos vuxna. Faktum är att gulesäcken, som inte är helt resorberad förrän vid ungefär 6 månaders ålder, i allmänhet ger unga sköldpaddor tillräckliga A-vitaminnivåer (Kirchgessner 2009).

Historia

Det främsta presenterade klagomålet för sköldpaddan med en aural abscess är ofta svullnad på huvudet. Ägare av sköldpaddor i fångenskap kan också rapportera en historia av anorexi (Stahl 2013).

Ställ specifika, men inte ledande, frågor om husdjurssköldpaddans skötsel (Murray 2006, Kirchgessner 2009):

  • Vilka källor till A-vitamin eller betakarotenoider finns i kosten?
  • Vad är vattenkällan?
  • Vad är frekvensen av vattenbyten och desinfektion av vattenskålen?

Fysiska undersökningsfynd

  • En halvfast till fast massa observeras under tympanon (Murray 2006).
  • Svullnaden kan verka något gul på grund av det kaseösa materialet i trumhålan (Murray 2006).
  • Svullnaden kan vara unilateral eller bilateral och kan variera dramatiskt i storlek (Brown 2003, Murray 2006, Joyner 2006).
  • En huvudluttning observeras ibland (Stahl 2013), antagligen på grund av smärta.
  • Var försiktig när du palperar svullnaden eftersom tryck kan uttrycka skräp genom det Eustachiska röret in i orofarynx (Murray 2006, Kirchgessner 2009).
  • Samma fynd orsakade av hypovitaminos A, men som inte är relaterade till aural abscess, kan också observeras.

Potentiella tecken på hypovitaminos A som kan observeras hos chelonier utöver aural abscess (Kirchgessner 2009)

  • Blefarödem, blefarospasm
  • Konjunktivit
  • Blindhet (tecken på)
  • Rhinit
  • Sjukdom i de nedre luftvägarna (som yttrar sig som näsflöde, depression, dyspné)
  • Abnormalt tjock eller tunn hud, hudavskrapning eller blåsbildning

Nyckelpunkter för akutvård

Många sköldpaddor som får en abscess i hörseln är försvagade och kommer att gynnas av en fördröjning av det kirurgiska ingreppet (de la Navarre 2000, Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013):

  • Värm patienten till den övre delen av den optimala temperaturzonen.
  • Korrigera vätske- och elektrolytobalanser.
  • Giv näringsstöd.
  • Börja systemisk bredspektrumantibiotika hos patienter med tecken på systemisk sjukdom baserat på fysisk undersökning och hematologiska fynd (Murray 2006).
  • Giv analgesi, till exempel butorfanol (0,4-1,0 mg/kg SC, IM) (Schumacher 1996). Se till att patienten är väl hydrerad innan antiinflammatorisk behandling som meloxicam (0,5 mg/kg PO, IM) sätts in (Rojos-Solís 2009).
  • En enstaka injektion av A-vitamin kan också anses lämplig i utvalda fall (se nedan).

Understödjande vård kan minska den lokala inflammatoriska reaktionen, vilket i sin tur kan minska intraoperativ blödning. Planera operationen (se nedan) när sköldpaddans mentala tillstånd, attityd och hydreringsstatus har förbättrats (de la Navarre 2000).

Diagnos

Den kliniska diagnosen baseras på observation av en svullnad medial till trumhinnan och bekräftas genom kirurgisk exponering av kaseöst material i örat (Brown 2003, Joyner 2006, Kirchgessner 2009). Ytterligare tester är ibland indicerade för att bestämma den bästa behandlingsplanen samt prognosen (Murray 2006):

    • Aerob/anaerob odling och känslighetstest

Kultur är ett värdefullt diagnostiskt verktyg eftersom det inte finns något bakteriellt agens som är ansvarigt för aural abscess hos sköldpaddor. Aeroba gramnegativa bakterier är oftast inblandade, men dessa organismer tenderar att ha oförutsägbara antibiotikakänsligheter. Grampositiva bakterier och anaeroba bakterier har också rapporterats i aural abscess (Brown 2004, Joyner 2006).

Bakteriella agens som rapporterats i sköldpaddors abscesser (Joyner 2006, Murray 2006, Stahl 2013)

      • Aeromonas
      • Citrobacter
      • Escherichia
      • Klebsiella
      • Morganella*
      • Proteus
      • .

      • Providencia
      • Pseudomonas
      • Salmonella
      • Corynebakterier
      • Staphylococcus epidermidis
      • Streptococcus spp.
      • Bacteroides
      • Clostridium
      • Fusobacterium

*I en studie som utvärderade frilevande östra lådsköldpaddor (Terrapene carolina) med aural abscess isolerades endast Morganella morganii från tympanhålan hos flera sköldpaddor (Joyner 2006).

Och även om Mycoplasma agassizii har förknippats med sjukdomar i luftvägarna hos chelonier har inget samband identifierats mellan förekomsten av Mycoplasma sp. hos frilevande östra lådsköldpaddor och aural abscesser (Feldman 2004, Joyner 2006).

Nålaspiration är vanligen icke-diagnostisk, därför bör odlingsprover samlas in intraoperativt (Murray 2006, Stahl 2013).

    • Cytologi

Kulturresultat är ibland negativa, så använd cytologi för att få en uppfattning om vilka bakterier som är inblandade och för att screena patienten för ovanliga etiologiska agens som Mycobacterium spp. Liksom kulturprover ska cytologiska prov samlas in kirurgiskt och inte genom fin nålaspiration (Murray 2006, Stahl 2013). Potentiella färgningstekniker att utföra inkluderar Romanowski- (t.ex. Diff-Quick) och syrafast färgning, direktutstrykning och/eller avtrycksutstrykning (Stahl 2013).

    • Blodprov

Den kompletta blodbilden kan ibland användas för att hitta tecken på systemisk sjukdom som leukocytos, monocytos, azuropfili och/eller toxisk förskjutning (Murray 2006, Stahl 2013). Var försiktig när du tolkar laboratorieresultat, eftersom hematologiska värden hos reptiler kan påverkas av en mängd faktorer, inklusive ålder, kön, miljö, säsong och näringsstatus (Campbell 2006, Schrader 2010).

Vitamin A-brist kan leda till hepatisk lipidos, och en biokemisk panel kan ibland upptäcka relaterad organpåverkan (Campbell 2006, Kirchgessner 2009).

    • Imaging

Bonitinfektion kan påverka prognosen negativt. Använd översiktsröntgenbilder för att leta efter tecken på osteomyelit som involverar ben i anslutning till mellanörat, som t.ex. quadratbenet. Bilddiagnostik används också ibland för att skilja inflammation från neoplasi (McKlveen 2000, McArthur 2004, Stahl 2013).

    • Histopatologi

Sänd in ett biopsiprov för histologisk utvärdering när diagnosen aural abscess är ifrågasatt.

Terapi

    • Klientutbildning

Men medan sällskapssköldpaddan är inlagd på sjukhus bör ägarna vidta åtgärder för att förbättra eventuella brister i djurhållningen, inklusive temperaturgradient, vattenhygieniska rutiner och näring. Betakarotenoidrika livsmedel bör erbjudas, till exempel orange och gula grönsaker eller mörka bladgrönsaker (Murray 2006, Stahl 2013). Vissa kliniker rekommenderar att vattensköldpaddor utfodras med en liten mängd kycklinglever en gång i veckan (Kirchgessner 2009), men det finns en risk för exponering för Salmonella spp. som är potentiellt patogena för sköldpaddor (van Duijkeren 2002).

    • Kirurgisk behandling

Behandling av en aural abscess kräver kirurgiskt avlägsnande av hela den väl inkapslade massan under allmän eller lokalbedövning (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Vissa kliniker föredrar propofol (10 mg/kg långsam bolus IV) eftersom ingreppet är relativt kort (de Navarre 2000, Murray 2006). Medetomidin-ketamin är en annan populär kombination. En behandling som rekommenderas för rödörade sländor är medetomidin (0,2 mg/kg IM) med ketamin (10 mg/kg IM), omvänt med atipamizol (1,0 mg/kg IM) (Greer 2001).

Intubera sköldpaddan när det är möjligt för att minimera risken för aspiration (Kirchgessner 2009). Om intubation av någon anledning inte är möjlig, kontrollera oropharyngealhålan ofta för att se om det finns tecken på kaseösa rester (Murray 2006). Utför en steril kirurgisk förberedelse av området, särskilt när ett odlingsprov ska tas (de la Navarre 2000, Murray 2006). Var noga med att skydda ögonen under förberedelserna av operationsområdet (McArthur 2004).

En mängd olika kirurgiska tillvägagångssätt har beskrivits, men en populär teknik innebär att man skapar ett horisontellt snitt med full tjocklek genom tympanon från klockan 9 till klockan 3. Förläng snittet längs örats ventrala gräns för att skapa en C-formad öppning. Avlägsna försiktigt skräp med hjälp av små öronslingor, curetter eller tänger samtidigt som du undviker kolumella (de la Navarre 2000, Murray 2006). Ta bort allt kaseöst material helt och hållet, helst i ett enda stort stycke, även om inte alla abscesser är inkapslade (fig. 3) (de la Navarre 2000, McArthur 2004). Blödningen är i allmänhet begränsad och kan lätt kontrolleras med tryck eller lätt kauteri (McArthur 2004).Undersök noga hela området när du gör det, eftersom skräp kan sträcka sig ganska långt in i de kaudalaste delarna av trumhålan (de la Navarre 2000).

Ta bort hela den kaseösa proppen när det är möjligt

Figur 3. Ta bort hela den kaseösa pluggen in toto (pil) när det är möjligt. Bild av Mike Comella från Wichita Falls Reptile Rescue. Klicka på bilden för att förstora den.

Samla in prover för odling och cytologi och spola sedan trumhålan med rikliga mängder varm, utspädd antiseptisk lösning (t.ex. 1 del klorhexidin till 30 delar sterilt vatten) (Murray 2006, Kirchgessner 2009, Stahl 2013). När du spolar, rikta sköldpaddans huvud så att näsborrarna är ventrala mot öronen så att allt skräp och all vätska som kommer in i orofarynx kommer ut genom munnen (de la Navarre 2000). Även på den intuberade sköldpaddan ska man föra in en liten spolningskanyl och spola det eustachiska röret med saltlösning. Placera en fuktad gasväv eller en svabb i det kaudala farynxet för att minska risken för aspiration (McArthur 2004).

Efter sköljning packar du såret med en antibiotisk salva som gentamicin oftalmisk salva eller silversulfadiazin-kräm (Silvadene, Monarch Pharmaceuticals) (Murray 2006). Fortsätt den lokala sårbehandlingen i cirka 1 vecka postoperativt innan du låter såret stängas med andra avsikt (de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013).

    • Medicinsk behandling

Systemiska antibiotika är ofta indicerade; justera terapin baserat på känslighetsresultat (Kirchgessner 2009, Stahl 2013). Fortsätt analgesi och/eller antiinflammatorisk behandling vid behov.

Motstå uppmaningen att injicera alla sköldpaddor som lider av aural abscess med A-vitamin eftersom hypervitaminos kan uppstå med även en parenteral injektion. Använd försiktigt injicerbart A-vitamin endast i utvalda fall, t.ex. patienter med allvarlig sjukdom och/eller sekundära okulära problem orsakade av A-vitaminbrist. Välj ett oljebaserat injicerbart tillskott och ge en enda injektion (1000-2000 IE/kg IM) följt av oralt tillskott och kostkällor av betakaroten (Kirchgessner 2009). Om patienten måste sondmatas, lägg till ett oralt tillskott i formeln.

Liten patientstorlek innebär att injicerbart A-vitamin ofta måste spädas ut. När det är möjligt ska du anlita en farmaceut för att skapa en säker och noggrann utspädning. Om spädningar skapas internt, använd propylenglykol i stället för saltlösning eller sterilt vatten eftersom vitamin A är fettlösligt (Kirchgessner 2009).

Följning

För att försäkra dig om att infektionen har försvunnit ska du kontrollera patienterna på nytt cirka 5-7 dagar efter operationen innan operationsstället förseglar sig (figur 4). Om aktiv osteomyelit har identifierats kan tätare utvärderingar med hjälp av översiktsröntgenbilder vara indicerade för att bedöma patientens framsteg (Stahl 2013).

 Utvärdera sköldpaddan på nytt innan stomin läker över helt

Figur 4. Omvärdera sköldpaddan innan stomin (pilen) läker över helt. Bild av Mike Comella från Wichita Falls Reptile Rescue. Klicka på bilden för att förstora den.

Prognos

De flesta sköldpaddor med aural abscess svarar bra på kirurgisk behandling och läker helt (de la Navarre 2000, Schrader 2010). Beroende på sjukdomens svårighetsgrad försvinner i allmänhet alla kliniska tecken relaterade till hypovitaminos A inom 2 till 6 veckor (de la Navarre 2000).

Sjukdomen kan återkomma när A-vitaminbrist inte åtgärdas, när granulomet inte avlägsnas helt och hållet eller när en beninfektion föreligger. Faktum är att patienter med underliggande osteomyelit tenderar att drabbas av en mer försiktig eller till och med dålig prognos (de la Navarre 2000, Murray 2006, Stahl 2013).

Det är oklart hur hörseln påverkas av granulomet och kirurgisk debridering, men chelonier tycks dock inte drabbas av några negativa effekter på lång sikt (de la Navarre 2000, Murray 2006). Chelonians kan endast höra låga toner och öronen kan vara viktigare för balansen (McArthur 2004).

Brown JD, Richards JM, Robertson J, et al. Pathology of aural abscesses in free-living Eastern box turtles (Terrapene carolina carolina). J Wildl Dis 40(4):704-712, 2004.

Brown JD, Sleeman JM. Morbiditet och dödlighet hos reptiler som tagits in till Wildlife Center of Virginia, 1991-2000. J Wildl Dis 38(4):699-705, 2002.

Brown JD, Sleeman JM, Elvinger F. Epidemiologiska faktorer som påverkar abscess hos fritt levande östra boxsköldpaddor (Terrapene carolina). J Wildl Dis 39(4):918-921, 2003.

Campbell TW. Klinisk patologi hos reptiler. I: Mader DR (red). Reptile Medicine and Surgery, 2nd ed. St. Louis, MO:Saunders Elsevier; 2006:453-470.

de la Navarre BJS. Diagnostik och behandling av aural abscesser hos sköldpaddor. Proc Assoc Reptilian and Amphibian Vet 2000:9-13.

Feldman SH, Wimsatt J, Marchang RE, et al. A novel mycoplasma detected in association with upper respiratory disease syndrome in free-ranging Eastern box turtles (Terrapene carolina carolina) in Virginia. J Wildl Dis 42():279-289, 2004.

Greer LL, Jenne KJ, Diggs JE. Bedövning med medetomidin-ketamin hos rödörade slidsköldpaddor (Trachemys scripta elegans). Contemp Top Lab Anim Sci 40(3):9-11, 2001.

Holladay SD, Wolf JC, Smith SA, et al. Aural abscesses in wild-catched box turtles (Terrapene carolina): Possible role of organochlorine-induced hypovitaminosis A. Ecotoxicology and Environmental Safety 48(1):99-106, 2001.

Joyner PH, Brown JD, Holladay S, Sleeman JW. Karaktärisering av den bakteriella mikrofloran i tympanhålan hos östra boxsköldpaddor med och utan aural abscesser. J Wildl Dis 42(4):859-864, 2006.

Kirchgessner M, Mitchell MA. Chelonians. In: MA Mitchell, TN Tully (red.). Manual of Exotic Pet Practice. Louis: Saunders Elsevier; 2009:233, 242.

Kroenlein KR, Sleeman JM, Holladay SD, et al. Oförmåga att framkalla tympanisk skivepitelmetaplasi med hjälp av klororganiska föreningar hos A-vitaminfattiga rödörade sländor (Trachemys scripta elegans). J Wildl Dis 44(3):664-669, 2008.

McArthur S, Wilkinson R, Meyer J. Medicine and Surgery of Turtles and Tortoises. Oxford : Blackwell; 2004:46, 319-323, 413-414.

McKlveen TL, Jones JC, Holladay SD. Radiografisk diagnos: aural abscess hos en boxsköldpadda. Vet Rad Ultrasound 41(5):419-421, 2000.

Murray MJ. Aural abscesser. In: Mader DR (red). Reptile Medicine and Surgery, 2nd ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006:742-746.

Poon R, Lecavalier P, Chan P, Viau C. Subkronisk toxicitet hos råtta av klorerad paraffin med medelhög kedja. J Applied Toxicology 15:455-463, 1995.

Rojos-Solís C, Ros-Rodriguez JM, Vallis M. Pharmacokinetics of meloxicam (Metacam) after intravenous, intramuscular, and oral administration in red-eared slider turtles (Trachemys scripta elegans). Proc Conf Conf Am Assoc Zoo Vet 2009:288.

Schrader GM, Allender MC, Odoi A. Diagnos, behandling och resultat av östliga lådsköldpaddor (Terrapene carolina carolina) som presenterades för en djurklinik i Tennessee, USA, 1995-2007. J Wildl Dis 46(4):1079-1085, 2010.

Schumacher J. Reptiles and amphibians. In: Thurman JC, Tanquili WJ, Benson GJ (eds). Lumb and Jones’ Veterinary Anesthesia, 3rd ed. Baltimore, MD:Williams & Wilkins; 1996:670-685.

Sleeman JM, Brown J, Steffen D, et al. Relationships among aural abscesses, organochlorine compounds, and vitamin A in free-ranging Eastern box turtles (Terrapene carolina). J Wildl Dis 44(4):922-929, 2008.

Stahl S. Abscesser. In: Mayer J, Donnelly TM (eds). Clinical Veterinary Advisor: Birds and Exotic Pets. Louis, MO: Elsevier Saunders: Publisher; 2013. Pp. 71-74.

van Duijkeren E, Wannet WJB, Houwers DJ, van Pelt W. Serotype and phage type distribution of salmonella strains isolated from humans, cattle, pigs, and chickens in the Netherlands from 1984 to 2001. J Clin Microbiol 40(11):3980-3985, 2002.

Fortsatt läsning

McKlveen TL, Jones JC, Holladay SD. Radiografisk diagnos: aural abscess hos en boxsköldpadda. Vet Rad Ultrasound 41(5):419-421, 2000.

För att citera denna sida:

Pollock C. Problemet: Aural abscess hos sköldpaddor. July 22, 2013. LafeberVet webbplats. Tillgänglig på https://lafeber.com/vet/presenting-problem-aural-abscess-in-turtles/

.